Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01. 17 хирургия

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико – биологического агентства»

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Истомин

доктор медицинских наук, профессор И.М. Буриев

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Хатьков

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского

Защита состоится «___»_____________2011 года в 14 00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико – биологического агентства»

по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ

«ГНЦ ЛМ ФМБА России».

Автореферат разослан «___»________________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Дербенев

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ,

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

индекс ядерного сдвига (лейкоцитарной формулы)

кислотно – щелочное состояние

спиральная компьютерная томография

синдром системной воспалительной реакции

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние десятилетия проблема острого панкреатита остается одной из самых актуальных в неотложной абдоминальной хирургии [М.В. Данилов, 2003; В.Д. Федоров, 2003; В.А. Кубышкин, 2009; E.L. Bradley, 2000]. Cреди неотложных заболеваний органов брюшной полости ОП составляет 3 – 10% случаев [В.С. Савельев, 2009]. В структуре острого панкреатита больные панкреонекрозом составляют в среднем 15 – 30% [H.G. Beger, 1998]. Летальность при ПН колеблется в пределах 12 – 75 % в зависимости от формы заболевания [А.С. Ермолов и соавт., 2003; М.И. Прудков и соавт., 2001; B.C. Савельев и соавт., 2001]. В настоящее время в неотложной панкреатологии основное внимание уделяется совершенствованию различных методов лабораторной и визуализационной диагностики, поиску объективных и доступных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания, разработке показаний к консервативной терапии и хирургическому лечению [В.С. Савельев, 2009; Н.П.Истомин, 2009; A.F. Tonsi, 2009].

Считается, что при стерильном панкреонекрозе без явлений полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом лечении, в то время как инфицированный панкреонекроз и его осложнения являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению [M.W. Buchler et al., 2000; E.L. Bradley, 1991]. Инфицированный панкреонекроз сопровождается полиорганной недостаточностью с летальностью 20 – 50% [R. Isenmann et al., 1999; B. Gloor et al., 2001]. Для оценки тяжести состояния больных и выраженности полиорганной недостаточности в настоящее время используются различные системы – шкалы (Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) [В.С. Савельев, 2009; W.A. Knaus, 1985].

В качестве маркера синдрома системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования сейчас используется прокальцитонин [В.С. Савельев, 2010 и др.; M.L. Kylanpaa – Back et al., 2001; C.A. Muller et al., 2000]. Концентрация прокальцитонина более или равная 2,0 нг/мл свидетельствует о наличии инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом с чувствительностью 92% и специфичностью 84% [R. Brunkhorst et al., 2000, M.L. Kylanpaa – Back et al., 2000]. Прокальцитониновый тест и шкала APACHE II являются объективными критериями клинико – лабораторной оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом [Б.Р. Гельфанд, 2006]. Приоритетное значение в инструментальной диагностике панкреонекроза принадлежит компьютерной томографии [E.J. Balthazar, 2009]. Таким образом, целесообразно разработать методику определения эффективной тактики лечения при тяжелом остром панкреатите на основании данных шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, спиральной компьютерной томографии.

Оценить эффективность комплекса данных, получаемых с помощью интегральных систем – шкал, спиральной компьютерной томографии и прокальцитонинового теста для выбора лечебной тактики у больных тяжелым острым панкреатитом.

Исследовать информативность интегральных систем – шкал Ranson, APACHE II при определении тактики у больных тяжелыми формами острого панкреатита.

Изучить эффективность применения КТ – индекса Balthazar для выбора хирургической тактики у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Оценить информативность прокальцитонинового теста для дифференциальной диагностики и планирования лечебных мероприятий при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

Разработать алгоритм диагностики и лечения при тяжелом остром панкреатите на основании показателей шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, данных спиральной компьютерной томографии (КТ – индекс Balthazar).

Оценить диагностическую и лечебную эффективность алгоритма при тяжелом остром панкреатите.

Разработан и внедрен в практику новый алгоритм диагностики и лечения больных тяжелым острым панкреатитом, позволяющий на основании показателей шкалы APACHE II, КТ – индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина выбирать тактику лечения больных тяжелым острым панкреатитом. Доказано, что тактика лечения при тяжелом остром панкреатите, определяемая в динамике лечения на основании разработанного алгоритма позволяет уменьшить сроки госпитализации в 1,6 раза и снизить послеоперационную летальность на 14,5%.

Практическая значимость исследования

Разработанный алгоритм позволяет в течение двух часов от момента госпитализации оценить тяжесть состояния больного, определить зоны некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, форму тяжелого острого панкреатита и выбрать тактику лечения. Алгоритм может быть применен в многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих достаточную диагностическую базу. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять оценку течения заболевания, корректировать лечебную тактику у конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту

Подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза зависят от наличия или отсутствия инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Программа обследования больных с панкреонекрозом должна включать: оценку тяжести состояния пациента по шкалам Ranson, APACHE II, спиральную компьютерную томографию с определением КТ – индекса Balthazar, определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.

Выбор между «закрытыми», «полуоткрытыми» и «открытыми» методами хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе базируется на результатах комплексного обследования и интегральной оценке тяжести состояния больных.

При стерильном панкреонекрозе прогрессирование системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности на фоне адекватной консервативной терапии служит показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости, сальниковой сумки, а при наличии желчной гипертензии и холецистостомии.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволяет уменьшить число осложнений, ограничить количество повторных травматичных вмешательств, снизить летальность у столь тяжелой категории больных, сократить сроки стационарного лечения.

Материалы диссертационного исследования доложены на: IX научно – практической конференции врачей – хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2008г); II научно – практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания квалифицированной медицинской помощи в многопрофильной больнице больным, раненым и пораженным» (Одинцово, 2009г); X научно – практической конференции врачей – хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2010г); расширенном заседании кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико – биологического агентства» и сотрудников ФГУЗ КБ №83 ФМБА России от 06 октября 2010г.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита внедрен в практику работы хирургических отделений КБ №119, а так же используется в лекционном курсе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает ссылки на 115 источников, в том числе 38 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 30 таблицами.

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

В основу настоящей работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 104 больных различными формами панкреонекроза, которые оперированы в лечебно – профилактических учреждениях ФМБА России (КБ №119, КБ №83, КБ №123, ЦМСЧ № 9, 33, 38, 59, 72, 81, 98, 135) с 2002 по 2009 гг.

При анализе распределения больных по возрастным группам обращает внимание, что основную массу заболевших составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет – 89 пациентов (92,5%). Из всех больных 70 (67,3%) – работающее население, 34 (32,70%) – неработающее, что указывает на социальную значимость исследуемой проблемы. Характеристики основной и контрольной групп приведены в табл. 1.

Характеристики основной и контрольной групп

Сроки от начала заболевания, сут.

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей основной и контрольной групп: * – р=0,006 (критерий Стъюдента); ** – р<0,01 (критерий Манна – Уитни).

В контрольную группу (ретроспективное исследование) вошли 54 (52%) больных, обследование и лечение которых проведено по медико – экономическим стандартам. Основную группу (проспективное исследование) составили 50 (48%) пациентов, при обследовании и лечении которых так же выполнены медико – экономические стандарты, но тактика лечения определялась на основании показателей шкал Ranson, APACHE II, КТ – индекса Balthazar и концентрации ПКТ в сыворотке крови.

Диагноз острого панкреатита (ОП), его форм и осложнений устанавливали на основании комплексного обследования больных, включавшего результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же на основании интраоперационных признаков, результатов микробиологического и патологоанатомического исследований.

Всем больным выполнялись общий анализ крови, общий анализ мочи с определением диастазы, биохимический анализ крови, включающий определение белка и его фракций, активности амилазы, трансаминаз (ACT, АЛТ), концентрации билирубина и его фракций, глюкозы, калия, кальция, натрия, хлора, ЛДГ, ГГТ, ЩФ. Так же выполнялось исследование кислотно – щелочного состояния крови. Использовалось следующее оборудование: автоматический гематологический анализатор «Sysmex XE – 2100» фирмы Roche (Щвейцария), анализатор газов крови «Cobas b 121 system» фирмы Roche (Швейцария), автоматический биохимический анализатор «Cobas Integra 700» фирмы Roche (Швейцария).

Степень тяжести состояния пациентов оценивали по интегральным системам – шкалам Ranson, APACHE II. В течение первых 24 и 48 часов пребывания больного в стационаре тяжесть состояния пациента оценивали по шкале Ranson. Шкала APACHE II использовалась ежедневно для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования течения заболевания. Показатели шкал Ranson и APACHE II применялись так же и для предварительной оценки распространенности ПН и наличия гнойных осложнений (табл. 2).

Диагностические значения шкал Ranson, APACHE II

Таким образом, еще до проведения инструментальных методов обследования возможно оценить состояние больного, предположить распространенность панкреонекроза и в кратчайшие сроки от момента госпитализации начать адекватную терапию.

Для исследования изменений в лейкоцитарной формуле, отражающих наличие гнойных осложнений при тяжелом ОП нами применен индекс ядерного сдвига (ИЯС), который вычислялся по формуле:

число сегментоядерных нейтрофилов

Значения ИЯС оценивали следующим образом: > 0,05 и < 0,08 – норма; ≥ 0,08 и < 0,3 – легкая степень сдвига лейкоцитарной формулы; ≥ 0,3 и < 1,0 – средняя степень сдвига лейкоцитарной формулы; ≥ 1,0 – тяжелая степень сдвига лейкоцитарной формулы.

Для подтверждения наличия гнойных осложнений при ПН определяли концентрацию ПКТ в сыворотке крови при помощи теста B.R.A.H.M.S PCT – Q (Германия). B.R.A.H.M.S PCT – Q является иммунохроматографическим тестом для полуколичественного определения ПКТ и используется для диагностики и контроля лечения тяжелых форм бактериальных инфекций и сепсиса. Концентрация ПКТ более или равная 2,0 и менее 10 нг/мл говорит о наличии высокой вероятности развития тяжелого сепсиса, в то время как концентрация более или равная 10 нг/мл указывает на высокую вероятность тяжелого сепсиса или септического шока. В нашем исследовании концентрация ПКТ в сыворотке крови более или равная 2,0 нг/мл расценивалась как наличие у больного гнойных осложнений панкреонекроза. Для статистической обработки данные концентрации ПКТ кодировали следующим образом: > 0,05 и < 0,5 нг/мл = 1 балл; ≥ 0,5 и < 2,0 нг/мл = 2 балла, ≥ 2,0 и < 10,0 = 3 балла, ≥ 10,0 = 4 балла.

Комплекс инструментальных методов исследования включал ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной и грудной полостей. УЗИ являлось скрининговым методом у всех пациентов с клиническими проявлениями панкреонекроза. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости выполняли ежедневно в динамике лечения на аппаратах: «Siemens Sonoline G60 S», «Siemens SONOLINE G50», «Logic 400», «Logic 500».

В диагностике использовалась спиральная компьютерная томография (СКТ). Исследования выполнялись на мультиспиральном четырехсрезовом компьютерном томографе «Lightspeed», фирмы General Electric. Сразу же при поступлении выполняли нативную СКТ. Повторное исследование выполняли при повышении значения шкалы APACHE II в течение двух суток на 4 балла. Для улучшения визуализации очагов некроза в ПЖ и уточнения границ между органом и инфильтрированной ППК исследования проводили с болюсным внутривенным контрастированием из расчета 1 мл на 1 кг массы тела пациента (80 – 150 мл контрастного препарата «Ультравист 300», «Ультравист 370» (Shering), «Омнипак 350» (Nycomed)). Препарат вводили со скоростью 2 – 4 мл/сек в зависимости от состояния кубитальных вен. Для оценки состояния прилежащих отделов пищеварительного тракта прибегали к пероральному контрастированию кишечника. Полученные данные анализировали при помощи мультипланарной реконструкции изображений. Результаты СКТ оценивали с использованием КТ – индекса тяжести Balthazar (1994). Тяжесть ОП классифицировали по стадиям от А до Е, которым соответствовали баллы от 0 до 4. К полученным баллам прибавлялись баллы величины некроза ПЖ: 0 – если некротические изменения поджелудочной железы отсутствовали; 2 – некроз 30%; 4 – некроз 30 – 50%; 6 – некроз более 50%.

Эндоскопический метод включал в себя эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ), для чего использовали эндоскопы фирмы «Olympus» (Япония): JF–1T–10, TJF–1T–10, WM–30 SET.

В работе применены «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые» методы дренирующих операций по соответствующим показаниям. Методы лечения разделили на три группы:

1 метод – дренирование отдельных жидкостных скоплений под УЗИ,

2 метод – лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости,

3 метод – «полуоткрытые» и «открытые» дренирующие операции.

При наличии изолированных острых скоплений жидкости, абсцесса ПЖ, ППК, сальниковой сумки, брюшной полости выполняли лечение первым методом. Данный способ лечения применялся только при отсутствии признаков перитонита или флегмоны ЗК.

Показаниями к лечению вторым методом считали мелко – и крупноочаговые формы стерильно­го ПН в сочетании с деструктивными формами острого холецистита.

При инфицированном крупноочаговом ПН, абсцессах, бактериальном перитоните, флегмоне ЗК применяли третий метод лечения.

Хирургическое лечение в основной и контрольной группах проводилось по этапам. На каждом этапе лечения применялись вышеописанные методы дренирующих операций. Разница в этапах лечения состояла в том, что метод лечения каждого больного изменялся в зависимости от тяжести его состояния, объема поражения ПЖ и ЗК, а так же в зависимости от наличия гнойных осложнений в динамике лечения.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики программы «Биостатистика» (автор Стентон А. Гланц, версия 4.03) издательство «Практика» (2006) с использованием критериев Стъюдента, Манна – Уитни. Для анализа зависимостей использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона.

Оценка тяжести состояния больных по шкалам Ranson и APACHE II

В течение первых двух суток от момента госпитализации оценили тяжесть состояния больных по шкалам Ranson и APACHE II в основной и контрольной группах. Средние значения по шкале Ranson в основной и контрольной группах в течение первых двух суток от момента госпитализации приведены в табл. 3.

Средние значения по шкале Ranson в основной и контрольной группах в течение первых двух суток от момента госпитализации

Примечание. Значимость различий (p<0,05, критерий Манна – Уитни) при сравнении: * – значений Ranson в первые 24 часа в группах, ** – значений Ranson в первые 48 часов в группах.

Из данных таблицы видно, что большинство больных страдали тяжелым ОП и тяжесть состояния больных в первые двое суток по шкале Ranson в группах отличается незначительно. Ко вторым сутками пребывания больных в стационаре отмечается повышение средних значений шкалы Ranson в основной группе на 0,1 балла, а в контрольной на 0,3 балла, что говорит об ухудшении состояния больных в обеих группах.

Также вычислили средние значения шкалы Ranson в основной и контрольной группах при билиарном и алкогольном, ограниченном и распространенном, стерильном и инфицированном тяжелом ОП в течение первых двух суток от момента госпитализации (табл. 4).

Средние значения по шкале Ranson в основной и контрольной группах при различных формах тяжелого ОП в первые двое суток госпитализации

Примечание. Значимость различий (p<0,05, критерий Манна – Уитни) при сравнении: * – значений Ranson в группах в первые 24 часа, ** – значений Ranson в группах в первые 48 часов.

Из представленных в таблице данных следует, что состояние больных в основной и контрольной группах при билиарном и алкогольном ОП в течение первых двух суток ухудшилось в среднем на 0,5 балла. В обеих группах при ограниченных формах тяжелого ОП средние значения по шкале Ranson в среднем меньше на 0,2 балла, чем при распространенных формах. В основной группе при стерильном и инфицированном ОП ко вторым суткам значения шкалы Ranson уменьшаются в среднем на 0,3 балла, что говорит об улучшении состояния больных. В контрольной группе при стерильном и инфицированном ОП наоборот, отмечается повышение средних значений шкалы Ranson ко вторым суткам в среднем на 0,3 балла, что указывает на ухудшение состояния больных в этой группе. Таким образом, можно сделать вывод, что в нашем исследовании оценки по шкале Ranson в течение первых двух суток от момента госпитализации не отражают стерильный или инфицированный характер процесса при ОП, однако отражают тяжесть заболевания и динамику состояния больного.

Параллельно с применением шкалы Ranson в первые двое суток оценили состояние больных по шкале APACHE II в обеих группах (табл. 5).

Средние значения по шкале APACHE II в основной и контрольной группах

в течение первых двух суток от момента госпитализации

Примечание. Значимость различий (p<0,05, критерий Манна – Уитни) при сравнении: * – значений APACHE II в первые 24 часа в группах, ** – значений APACHE II в первые 48 часов в группах.

Средние значения шкалы APACHE II (более 9 баллов) говорят о том, что большинство больных во всех группах страдали тяжелым ОП. Ко вторым суткам пребывания в стационаре, состояние больных по шкале APACHE II ухудшилось в основной группе в среднем на 0,7 балла, а в контрольной группе на 0,8 балла, что отражает отрицательную динамику. Далее вычислили и сравнили средние значения по шкале APACHE II в обеих группах при различных формах тяжелого ОП в течение первых двух суток от момента госпитализации (табл. 6).

Средние значения шкалы APACHE II указывают на то, что в основной и контрольной группах большинство больных страдали тяжелыми формами ОП. В основной группе при билиарном панкреатите ко вторым суткам состояние больных в среднем ухудшилось на 0,3 балла, а при алкогольном – на 0,7 балла.

Средние значения по шкале APACHE II в основной и контрольной группах при различных формах тяжелого ОП в первые двое суток госпитализации

Примечание. Значимость различий (p<0,05, критерий Манна – Уитни) при сравнении: * – значений APACHE II в группах в первые 24 часа, ** – значений APACHE II в группах в первые 48 часов.

В контрольной группе при билиарном панкреатите ко вторым суткам состояние больных улучшилось на 0,7 балла, а при алкогольном – на 0,3 балла. В группах наименьшие средние значения шкалы APACHE II имеются при ограниченных формах ОП в течение первых суток (9,2 и 10,1), а наибольшие средние значения отмечены при распространенных формах в течение вторых суток (13,3 и 13,4).

Ко вторым суткам при стерильных формах в основной группе средние значения шкалы APACHE II снижаются на 0,8 балла, а в контрольной группе – увеличиваются на 0,1 балла. При инфицированных формах панкреатита отмечается увеличение средних значений шкалы APACHE II ко вторым суткам в основной группе на 1,1 балла, а в контрольной группе на 0,4 балла. Обращает на себя внимание тот факт, что средние значения шкалы APACHE II при инфицированных формах выше в среднем на 4,5 балла, чем при стерильных формах. Для определения корреляции сравнили значения шкал Ranson и APACHE II в основной и контрольной группах в первые двое суток лечения (табл. 7).

Статистический анализ выявил значимую прямую положительную корреляцию между значениями шкал Ranson и APACHE II в основной и контрольной группах в течение первых двух суток лечения. В течение первых двух суток от госпитализации выявлено закономерное повышение средних значений шкалы APACHE II в обеих группах при прогрессировании панкреатита от ограниченных к распространенным и от стерильных к инфицированным (в среднем на 4,5 балла) формам.

Средние значения шкал Ranson и APACHE II в группах

в первые двое суток госпитализации

Основная группа (n=50)

Контрольная группа (n=54)

Примечание: r – коэффициент линейной корреляции Пирсона. * – r=0,62, p=0,007 (значимость корреляции: r>0,3, p<0,05) при сравнении Ranson и APACHE II в основной группе в течение 24 часов; ** – r=0,58, p=0,005 (значимость корреляции: r>0,3, p<0,05) при сравнении Ranson и APACHE II в течение 48 часов в основной группе; *** – r=0,83, p=0,006 (значимость корреляции: r>0,3, p<0,05) при сравнении Ranson и APACHE II в течение 24 часов в контрольной группе; **** – r=0,79, p=0,005 (значимость корреляции: r>0,3, p<0,05) при сравнении Ranson и APACHE II в течение первых 48 часов в контрольной группе.

Таким образом, в результате исследования установлено, что значения шкалы Ranson в течение первых двух суток госпитализации не отражают стерильный или инфицированный характер тяжелого ОП, однако отражают тяжесть заболевания и динамику состояния больных. Так же установлено, что применение шкалы APACHE II позволяет ежедневно точно оценивать состояние больных в динамике лечения и прогнозировать развитие распространенных форм панкреатита и гнойных осложнений.

Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера

У 39 больных тяжелым ОП определили и сравнили значения шкалы APACHE II, ИЯС и концентрации ПКТ в сыворотке крови в течение первых суток лечения. Больных стерильными формами ОП – 30(77%), инфицированными – 9(23%). Результаты исследования представили в таблице, где сравнили средние значения шкалы APACHE II, ИЯС и концентрации ПКТ в течение первых суток госпитализации у больных стерильными и инфицированными формами ОП (табл. 8).

При сравнении средних значений шкалы APACHE II выявлено, что при инфицированных формах значения выше в среднем на 1,9 балла, чем при стерильных. У больных инфицированными формами ОП в первые сутки от госпитализации средние значения ИЯС отражают только легкую степень сдвига лейкоцитарной формулы (от 0,08 до 0,3). Отмечено, что в первые сутки госпитализации при стерильном тяжелом ОП средние значения ПКТ наиболее соответствуют его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл (сепсис), а при инфицированных формах соответствуют его концентрации от 2,0 до 10,0 нг/мл (тяжелый сепсис).

Средние значения шкалы APACHE II, ИЯС и концентрации ПКТ

при стерильных и инфицированных формах ОП

в течение первых суток госпитализации

Стерильные формы (n=30)

Инфицированные формы (n=9)

Примечание: r – коэффициент линейной корреляции Пирсона. * – r=0,32, p=0,1 (значимость корреляции: r>0,317, p<0,05) при сравнении ИЯС и APACHE II; ** – r=0,49, p=0,009 (значимость корреляции: r>0,317, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=0,35, p=0,07 (значимость корреляции r>0,317, p<0,05) при сравнении ПКТ и ИЯС; *** – r=0,04, p=0,92 (значимость корреляции r>0,714, p<0,05) при сравнении ИЯС и APACHE II; **** – r=1,0, p=0,001 (значимость корреляции: r>0,714, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=0, р=1,0 (значимость корреляции: r>0,714, p<0,05) при сравнении ПКТ и ИЯС.

При статистическом исследовании не установлена корреляция между значениями концентрации ПКТ и ИЯС, а так же между значениями шкалы APACHE II и ИЯС. Выявлена значимая прямая положительная корреляция при сравнении значений ПКТ и шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах ОП в течение первых суток госпитализации.

Таким образом, доказана взаимозависимость между значениями концентрации ПКТ и значениями шкалы APACHE II при тяжелом ОП. Определено, что ИЯС, а соответственно и формула лейкоцитов крови, в ранние сроки не являются значимыми для диагностики инфицированного панкреонекроза. Подтверждено что, концентрация ПКТ более 2,0 нг/мл говорит о наличии гнойного процесса при тяжелом ОП.

Оценка применения спиральной компьютерной томографии

в диагностике панкреонекроза

Нативная СКТ выполнена 39(100%) больным в первые сутки от госпитализации. Для оценки состояния ПЖ и ЗК использовали КТ – индекс тяжести Balthazar. Средние значения КТ – индекса Balthazar, шкалы APACHE II и концентрации ПКТ в первые сутки от госпитализации при различных формах тяжелого ОП представлены в табл. 9.

Из таблицы видно, при распространенных формах панкреонекроза КТ­ ­– индекс Balthazar на 3,4 балла выше, чем при ограниченных формах. Среднее значение КТ – индекса Balthazar при ограниченном ПН равно 4,0 баллам, что говорит о наличии некроза менее 30% ПЖ. При распространенных формах ПН среднее значение КТ – индекса Balthazar равно 7,4 баллам и указывает на некроз 30 – 50% ПЖ. Значения шкалы APACHE II в группе с распространенным ОП на 2,2 балла выше, чем при ограниченных формах, что говорит о более тяжелом состоянии больных с распространенными формами.

Средние значения шкалы APACHE II, концентрации ПКТ и

КТ – индекса Balthazar при различных формах тяжелого ОП

в течение первых суток госпитализации

Ограниченные формы (n=16)

Распространенные формы (n=23)

Стерильные формы (n=30)

Инфицированные формы (n=9)

Примечание: r – коэффициент линейной корреляции Пирсона. * – r=0,524, p=0,038 (значимость корреляции: r>0,457, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=0,9, p=0,001 (значимость корреляции r>0,457, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и ПКТ; r=0,8, p=0,002 (значимость корреляции r>0,457, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и APACHE II; ** – r=0,425, p=0,04 (значимость корреляции r>0,368, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=0,542, p=0,008 (значимость корреляции: r>0,368, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и ПКТ; r=0,638, р=0,001 (значимость корреляции: r>0,368, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и APACHE II; *** – r=0,51, p=0,003 (значимость корреляции: r>0,317, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=0,402, p=0,027 (значимость корреляции r>0,317, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и ПКТ; r=0,66, p=0,004 (значимость корреляции r>0,317, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и APACHE II; **** – r=1,0, p=0,001 (значимость корреляции r>0,714, p<0,05) при сравнении ПКТ и APACHE II; r=1,0, p=0,001 (значимость корреляции: r>0,714, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и ПКТ; r=0,738, р=0,027 (значимость корреляции: r>0,714, p<0,05) при сравнении КТ – индекса Balthazar и APACHE II.

При ограниченных формах ОП баллы ПКТ (1,1) соответствуют его концентрации в пределах от 0,05 до 0,5 нг/мл, что указывает на отсутствие инфицирования очага некроза. При распространенных формах ОП баллы ПКТ (2,0) говорят о наличии локальной инфекции и соответствуют его концентрации от 0,5 до 2,0 нг/мл. Средние значения ПКТ при распространенных формах ПН оказались на 0,9 баллов выше, чем при ограниченных формах. Доказано, что значения шкалы APACHE II, концентрации ПКТ и КТ­ ­– индекса Balthazar имеют между собой значимую прямую положительную корреляцию при ограниченных и распространенных формах ПН.

Из таблицы так же следует, что разница между средними значениями шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах составила 1,9 балла. Средние значения КТ – индекса Balthazar подтверждают, что у всех больных в обеих группах диагностирован некроз ПЖ. В группе больных со стерильными формами среднее значение КТ – индекса Balthazar равно 5,5±1,7 балла, что говорит о наличии в этой группе некроза около 30 – 50% ПЖ. При этом среднее значение ПКТ равно 1,2±0,4 балла, что соответствует его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл и говорит о стерильности зон некроза. Наоборот, в группе больных с инфицированными формами среднее значение КТ – индекса Balthazar равно 7,6±1,3 балла, что указывает на наличие некроза более 50% ПЖ. В этой группе среднее значение ПКТ равно 2,8±0,4 балла, что соответствует его концентрации от 2,0 до 10,0 нг/мл и указывает на наличие гнойных осложнений. Разница между средними значениями КТ – индекса Balthazar составила 1,6 балла, а разница между средними значениями концентрации ПКТ ­составила 2,1 балла при стерильных и инфицированных формах ПН. Доказано, что сравнение значений шкалы APACHE II, КТ – индекса Balthazar и концентрации ПКТ статистически значимо (p<0,05) и между приведенными значениями существует прямая положительная корреляция при стерильном и инфицированном ПН.

Таким образом, выявлена и статистически подтверждена взаимозависимость показателей шкалы APACHE II, КТ – индекса Balthazar и концентрации ПКТ при стерильных и инфицированных формах ПН. Также подтверждено, что средние значения шкалы APACHE II, концентрации ПКТ и КТ – индекса Balthazar в группе больных с инфицированным ПН достоверно выше, чем в группе с его стерильными формами.

Доказано, что оценка состояния больных по шкале APACHE II более или равная 9 баллам, повышение КТ – индекса Balthazar более или равное 7 баллам (более 50% некроза ПЖ) и повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2,0 нг/мл свидетельствуют о наличии распространенного инфицированного ПН. И наоборот, показатели шкалы APACHE II менее 9 баллов, КТ – индекса Balthazar менее 7 баллов и концентрация ПКТ менее 2 нг/мл указывают на наличие ограниченного стерильного ПН.

Также выявлено, что при прогрессировании ПН от ограниченных к распространенным его формам значения шкалы APACHE II повышаются на 2,2 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам – на 1,6 балла в течение одних суток.

Таким образом, при прогрессировании процесса при ПН от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам происходит ухудшение состояния больных по шкале APACHE II в среднем на 1,9 балла. При прогрессировании ПН от ограниченных к распространенным его формам значения КТ – индекса Balthazar повышаются на 3,4 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам – на 2,1 балла в течение одних суток. Следовательно, при прогрессировании процесса от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам ПН КТ – индекс Balthazar увеличивается на 2,75 балла в сутки.

Можно сделать вывод, что совместное применение шкалы APACHE II, СКТ (КТ – индекс Balthazar) и прокальцитонинового теста позволяет четко сформулировать диагноз, определить характер и объем ПН и выбрать адекватный метод лечения. Следовательно, представляется возможным разработать логически обоснованную последовательность применения перечисленных методов диагностики для определения лечебной тактики и контроля ее эффективности при тяжелом ОП.

Разработка алгоритма диагностики и лечения

при остром панкреатите

Разработан алгоритм диагностики и лечения тяжелого ОП, который основан на определении следующих показателей: тяжести состояния больных по шкалам Ranson, APACHE II, КТ – индекса Balthazar, концентрации ПКТ в сыворотке крови. Алгоритм представляет собой логически обоснованную последовательность методов диагностики, в результате применения которых устанавливается точный диагноз и определяется лечебная тактика, а так же контролируется ее эффективность (рис. 1).

При поступлении больного в стационар проводится физикальный осмотр, выполняются стандартные лабораторные и инструментальные исследования, которые подтверждают наличие у больного ОП. В последующем состояние больного оценивается по шкалам Ranson и APACHE II. Оценки Ranson менее 3 и APACHE II менее 9 баллов свидетельствуют о наличии у больного «легкого» течения панкреатита (отечный панкреатит, мелкоочаговый панкреонекроз), в то время как оценки Ranson более или равные 3 баллам и APACHE II более или равные 9 баллам говорят о наличии у больного ПН и «тяжелом» течении заболевания.

Следующим этапом выполняется СКТ и определяется КТ – индекс Balthazar, который варьирует от 0 до 10 баллов. Значения КТ – индекса от 0 до 3 баллов соответствуют категориям A, B, C по Balthazar и указывают на некроз от 0 до 30% ПЖ. Значения КТ – индекса от 4 до 6 баллов соответствуют категориям C, D по Balthazar и характеризуют некроз от 30 до 50% ПЖ. Значения КТ – индекса от 7 до 10 баллов соответствуют категориям D, E по Balthazar и отражают некроз более 50% ПЖ.

При КТ – индексе Balthazar менее или равном 3 баллам, то есть при отечной форме ОП или мелкоочаговом панкреонекрозе, больному показано проведение интенсивной терапии. Хирургическое лечение в данном случае не показано, так как некроз поджелудочной железы отсутствует или не превышает 30% и нет признаков инфицирования зоны некроза. В дальнейшем состояние больного ежедневно оценивается по шкале APACHE II. Если в динамике лечения отмечается ухудшение состояния больного в виде повышения оценки по шкале APACHE II более или равное 9 баллам, что говорит о нарастании явлений ССВР и ПОН, то повторно выполняется СКТ и вычисляется КТ – индекс Balthazar.

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения при остром панкреатите.

Если в результате обследования больного получен КТ – индекс Balthazar, более или равный 4 баллам, что говорит о наличии некроза более 30% поджелудочной железы и возможном инфицировании зон некроза в ПЖ и ЗК, то обязательно определяется концентрация ПКТ в сыворотке крови. Значение концентрации ПКТ в сыворотке крови больного более или равное 2 нг/мл расценивается как достоверный признак инфицированного характера панкреонекроза. В таких случаях считали необходимым выполнение хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение разделено на этапы, в каждом из которых применяются определенные методы дренирующих вмешательств. В случаях, когда КТ – индекс Balthazar находится в пределах от 4 до 6 баллов и концентрация ПКТ принимает значения менее 2 нг/мл, применяли первый метод лечения (дренирование отдельных скоплений жидкости под УЗИ).

Если при тех же значениях КТ – индекса Balthazar концентрация ПКТ более или равна 2 нг/мл, как правило, применяли первый и/или второй метод лечения. Лапароскопическое вмешательство в этом случае оправдано при остром деструктивном холецистите, а применение пункционных методов лечения под контролем УЗИ может выполняться как первый этап перед выполнением «полуоткрытых» и «открытых» дренирующих операций.

В случаях, когда КТ – индекс Balthazar находится в пределах от 7 до 10 баллов и концентрация ПКТ принимает значения менее 2 нг/мл первым этапом выполняли первый и/или второй метод лечения (рис. 2).

Если концентрация ПКТ превышала 2 нг/мл, то сразу же осуществляли третий метод лечения. О положительном эффекте лечения судили по уменьшению значений шкалы APACHE II.

Рис. 2. СКТ. Билиарный панкреонекроз с поражением всех отделов ПЖ и формированием абсцесса. а – при поступлении: инфильтрация и отек, участки некроза ПЖ (Balthazar С, КТ-индекс 7 баллов), б – перед дренированием: абсцесс ПЖ (Balthazar D, КТ-индекс 9 баллов), в – после дренирования под контролем УЗИ: уменьшение инфильтративных изменений ПЖ (Balthazar С, КТ-индекс 8 баллов).

Когда, после первого этапа хирургического лечения состояние больного ухудшалось, то есть в течение последующих двух суток значения шкалы APACHE II повышались на 4 балла, то обязательно выполнялась контрольная СКТ. Если значение КТ – индекса Balthazar повышалось на 2 – 3 балла, то проводился второй этап хирургического лечения, при котором использовались первый или третий методы (рис. 3, 4).

Рис. 3. СКТ. Панкреонекроз с формированием острых скоплений жидкости. а – до дренирования (Balthazar E, КТ-индекс 9 баллов), б – после дренирования под контролем УЗИ (Balthazar С, КТ-индекс 6 баллов).

Рис. 4. СКТ. Тотальный панкреонекроз, гнойный оментобурсит. а – до операции (Balthazar D, КТ-индекс 9 баллов), б – после операции (Balthazar C, КТ-индекс 7 баллов).

После второго этапа хирургического лечения, где применялись пункционные или «полуоткрытые» и «открытые» методы дренирующих операций, так же контролировались значения шкалы APACHE II, на основании динамики которых выносилось заключение об эффективности проводимого лечения.

Оценка эффективности алгоритма диагностики и лечения

тяжелого острого панкреатита

Для оценки диагностической эффективности алгоритма сравнили результаты обследования больных в основной и контрольной группах на этапах хирургического лечения. Количество выполненных вмешательств в основной и контрольной группах на этапах хирургического лечения отражено в табл. 10.

Обращает на себя внимание неравномерное применение методов лечения в группах. В контрольной группе отмечается смещение приоритета в сторону пункционных дренирующих и лапаротомных хирургических вмешательств. Значительное число операций, выполненных вторым методом в основной группе, объясняется сочетанием тяжелого ОП с деструктивными формами острого холецистита.

Из таблицы видно, что в основной группе средние сроки выполнения операций на первом этапе лечения составили 2,7 суток, а в контрольной 3,5 суток, что говорит о том, что в контрольной группе операции на первом этапе выполнены в среднем на 0,8 суток позже.