ПРИЛОЖЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СЕМЬИ

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс город (район) улица

дом № квартира ; контактный телефон

Ребенок родной Г1 усыновленный [И опека Q •

Бытовые условия проживания: в условиях семьи или социального учреждения (подчеркнуть)

Анализ социально-бытовых условий проживания:

Собственный дом (общая площадь. кв.

Отдельная квартира (общая площадь кв. м)

Комната в коммунальной квартире (общая площадь кв. м)

Арендуемая квартира (комната) (общая площадь кв. м)

Этаж Лифт Пандус

Централизованное отопление (да, нет)

Канализация (да, нет)

Удаленность жилья от транспортных коммуникаций

Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной жилплощади): •

Социальный статус семьи: многодетная, полная, неполная, родная, опекунская (подчеркнуть). •

Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть). •

Какой по счету брак для каждого из родителей •

Причины распада полной семьи: развод, смерть одного из супругов, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть).

6. Родители Мать (Ф.И.О) Возраст

Выполняемая к моменту освидетельствования работа

По уходу за больным

Выполнение общественных работ

Проживает ли совместно с ребенком

Выполняемая к моменту освидетельствования работа

По уходу за больным

Выполнение общественных работ

Проживает ли совместно с ребенком

7. Старшее поколение семьи Бабушка (Ф.И.О) Возраст

Выполняемая к моменту освидетельствования работа

По уходу за больным

Выполнение общественных работ

Не работает в связи с пенсионным возрастом

Проживает ли совместно с ребенком

Выполняемая к моменту освидетельствования работа

По уходу за больным

Выполнение общественных работ

Не работает в связи с пенсионным возрастом

Проживает ли совместно с ребенком

8. Сестры и братья Количество

Возраст Состояние здоровья

9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная, скандалы, физическое насилие и др.

10. Генограмма семьи

Обозначьте линией определенного типа межличностные отношения в семье.

Используйте следующие обозначения:

Нормальные отношения Прохладные отношения . Конфликтные отношения В случае, если отношения не взаимны, следует

указать их направление от члена семьи стрелкой

Кругом обозначаются женщины (девочки). В центре обозначаются возраст, родство (если бабушка, указать, чья она мать — отца ребенка или матери).

Квадратом обозначаются мужчины (мальчики). В центре обозначаются возраст, родство (если дедушка, указать, чей он отец — отца ребенка или матери).

Дополнительные сведения (наблюдения): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональный климат) •

Кто осуществляет основные функции по уходу, образованию и лечению ребенка с отклонениями в развитии •

Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи) •

Охарактеризуйте режим дня и режим питания в семье ____________________________________________________________________________________________________________________

15. Социальная активность семьи в соответствии с образом жизни (закрытость от общества и уход от контактов с внешним миром, открытость для общения с небольшим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможностей для участия в общественной жизни)

17. Анализ отношений ближайшего окружения (родственников, соседей, друзей) к проблемам семьи, имеющей ребенка с отклонениями в развитии

18. Анализ предшествующих условий воспитания (в доме ребенка, в интернате, в родной семье, в приемной семье и др.)

Основные источники доходов семьи: •

Заработная плата руб./мес. •

Пенсия по инвалидности руб./мес. •

Пенсия по старости руб./мес.

Пенсия по случаю потери кормильца руб./мес. •

Социальные пособия руб./мес. •

Другие социальные выплаты руб./мес. •

Другие источники доходов руб./мес.

Специальные сведения о ребенке с отклонениями в развитии •

Дата официального назначения инвалидности ребенку на основании решения Государственной службы медико-социальной экспертизы •

Общая продолжительность инвалидности

5. Оценка уровня развития ребенка и состояния реабилитационного потенциала

Сформированность социально-бытовых навыков

Качественная характеристика речи

Характеристика интеллектуального развития

Характеристика деятельности (мотивация, критичность, работоспособность, темп и т.д.)

Характеристика конструктивной, графической деятельности

Специфические особенности в указанных сферах Структура потребностей

Обеспечение средствами реабилитации и вспомогательными техническими приспособлениями (инвалидные кресла, оборудование туалетной

комнаты, тифло- и сурдотехника, дидактические игрушки, пособия, специальная литература и т.д.)

Учреждения, оказывающие помощь семье и ребенку (социальные службы, медицинские и образовательные учреждения)

Наличие индивидуальной программы реабилитации и № учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы, давшего ре- абилитационно-экспертное заключение

Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (подчеркнуть).

6. Организация комплексного сопровождения семьи, имеющей ребенка-инвалида.

Перечень учреждений, предоставляющих комплекс реабилитационных услуг ребенку-инвалиду и его семье

Оценка качества предоставляемых услуг

Перечень необходимых дополнительных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации _