Анемия. Клинические признаки, диагностика и лечение анемии

Анемия — снижение содержания гемоглобина (Hb) в единице объёма крови (<110 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0×1012/л) или общего объёма эритроцитов. Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а лишь указывает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симптомов патологических состояний, а не са мостоятельным диагнозом. Причину развития анемии необходимо выяснить в обязательном порядке.

АББРЕВИАТУРЫ: ССГЭ (MCHC — mean cell hemoglobin concentration) — среднее содержание Hb в эритроцитах, СЭО (MCV — mean cell volume) — средний эритроцитарный объём.

• Частота анемий: 157 на 100 000 населе ния (официальные данные по России).

• Наблюдают у 25% пожилых пациентовB.

• Железодефицитную анемию (ЖДА) на ходят у 10–30% взрослого населения; это наиболее распространённая форма анемии (80–95% всех анемий). У жен щин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам, до 20% женщин страдают ЖДА, тогда как у мужчин до 70 лет ЖДА возникает реже (менее 1%)B.

Беременность и железо. Профилакти ческий приём препаратов железа реко мендован беременным в следующих слу чаях:

• Уровень Hb ниже 110 г/л в начале беременности

• Склонность пациентки к анемии

• Последние роды у пациентки в течение 2 лет до настоящего момента

• Молодой возраст (менее 20 лет) • При менение внутриматочной спирали до бе ременности • Обильные менструальные кровотечения до беременности • Много плодная беременность • Пациентка при держивается особой диеты, исключающей мясо.

Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, раз вивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приёме фолие вой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.

Проверка уровня Hb является рутинным исследованием при любой госпитализации пациента, а также при проведении раз личных диспансеризаций.

Классифицирующие критерии В зависимости от среднего эритроцитар ного объёма (СЭО) различают микро цитарные (СЭО менее 80 фл [мкм3]), нормоцитарные (СЭО 81–94 фл) и мак роцитарные анемии (СЭО более 95 фл). По содержанию Hb в эритроцитах разли чают гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг), нормохромные (ССГЭ 27–33 пг) и гипер хромные (ССГЭ более 33 пг) анемии.

• Анемии вследствие кровопотери

- Острая постгеморрагическая анемия - Хроническая постгеморрагическая анемия.

• Анемии вследствие нарушений синтеза Hb и обмена железа.

- Микроцитарные анемии * ЖДА *Анемия при нарушении транспорта желе за (атрансферринемии) * Анемия вследствие нарушения утилизации же леза (сидеробластная анемия) * Анемия вследствие нарушения реутилизации железа (анемия при хронических заболеваниях) * Анемии, связанные с инфекцией и воспалением; вторичные анемии (редко) * Талассемия и другие гемоглобинопатии.- Нормохромно-нормоцитарные анемии* Гиперпролиферативная анемия (при болезнях почек, гипотиреозе, белковой недостаточности) * Анемии, обусловленные костномозговой недостаточностью (апластическая анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме) * Метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах в красный костный мозг)* Дизэритропоэтическая анемия * Вторичные анемии (в большинстве случаев нормоцитарные) * Гемолитические анемии (в большинстве случаев нормоцитарные, характерен ретикулоцитоз) * Острая кровопотеря.- Макроцитарные анемии * Дефицит витамина B12 * Дефицит фолиевой кислоты * Дефицит меди * Дефицит витамина С * Кровопотеря (более чем 2-дневной давности в результате кровотечения или гемолиза; характерен выраженный ретикулоцитоз) * Заболевания печени * Злоупотребление алкоголем * Другие причины (дисплазия костного мозга, гемобластозы, гипотиреоз).

- Приобретённые * Гемолитические анемии, обусловленные иммунными нарушениями: изоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия [с тепловыми или холодовыми антителами (АТ)], пароксизмальная ночная гемоглобинурия* Гемолитические микроангиопатические анемии * Гемолитические анемии вследствие воздействия прямых гемолизинов (гемолитические яды, токсины бактерий, паразиты [малярия]).- Наследственные * Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз) * Гемолитические анемии, связанные с недостаточностью ферментов в эритроцитах (недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируват киназы) * Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза Hb (серповидноклеточная анемия, талассемии).

• анемия вследствие хронического заболевания • ЖДА • недавно развившееся кровотечение • дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты• миелодиспластический синдром и острый лейкоз • хронический лейкоз и лимфома, ассоциированные нарушения • другие гематологические нарушения (миелофиброз, апластическая анемия, гемолитическая анемия) • множественная миелома.

• ЖДАB • пептическая язва или эрозия • новообразование в области прямой или толстой кишки • операция на желудке • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (>10 см) • злокачественное новообразование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) • ангиодисплазия • варикозно расширенные вены пищевода • дефицитвитамина В12 C • пернициозная анемия • тропическая спру • резекция кишечника • дивертикул тощей кишки • нарушение всасывания витамина В12 • вегетарианство• дефицит фолиевой кислоты• алкоголизм• недостаточное питание.

Пациента необходимо расспросить о:

• недавних кровотечениях A;• недавно появившейся бледности B;• выраженности менструальных кровотечений B;• соблюдении диеты и употреблении алкоголя B;• снижении массы тела (>7 кг в течение 6 мес) C;• контакте с тяжёлыми металлами (свинец);• наличии анемии в семейном анамнезе D;• наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина B12) B или резекции кишечника C;• патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжога, тошнота, рвота) C;• патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в привычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль,уменьшающаяся при дефекации) C;• диарея.

Малоинформативны для диагностики анемии следующие признакиC: • утомляемость • головокружение или сердцебиения • приступы стенокардии • болезненность языка.

У пациента следует искать:

• бледность конъюнктивы A;• бледность кожи лица B;• бледность кожи ладоней B;• желтушность слизистых оболочек и кожных покровов;• одышку C;• признаки острого кровотеченияB: - тахикардия в положении лёжа (>100 в минуту) - гипотензия в положении лёжа [систолическое артериальное давление (АД) <95 мм рт.ст] - увеличение пульса ≥30 в минуту или выраженное головокружение при переходе из положения лёжа в положение сидя или стоя;• койлонихия;• другие признаки сердечной недостаточности D;• желтуху (предполагает гемолитическуюили мегалобластную анемию) D;• признаки инфекции или спонтанных кровоподтёков (предполагают недостаточность функции костного мозга) D;• опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишке D.Необходимо провести исследование прямой кишки D и анализ кала на скрытую кровь A.

• Подсчёт форменных элементов крови(Hb, СЭО) A и мазок крови A с определением содержания ретикулоцитов.• Определение группы крови D.• Определение концентрации креатинина, мочевины и содержания электролитов D.• Показатели активности трансаминаз в крови D.• Определение СЭО и РЭО (RDW — red cell distribution width — распределение эритроцитов по объёму, которое служит мерой выраженности анизоцитоза) может помочь в выявлении причин развития анемии B.• В зависимости от СЭО в дальнейшем проводят следующие тесты.- Микроцитарная анемия * Ферритин сыворотки крови A * Исследование протопорфирина в эритроцитах и насыщения трансферрина не информативныA.- Макроцитарная анемия * Фолиевая кислота в сыворотке крови D * Витамин В12 (кобаламин) в сыворотке крови B * Метилмалоновая кислота в моче B или сыворотке крови B (при подозрении на дефицит витамина В12).• Дальнейшие исследования.- ЖДА: гастроскопия и колоноскопия C.- Дефицит витамина В12 * АТ к фактору Касла C * Проба Шиллинга C.- Дефицит фолиевой кислоты: оценка содержания фолиевой кислоты в рационе• Костномозговую пункцию с последующим морфологическим исследованием для оценки состояния системы кроветворения или окрашиванием аспирата костного мозга для определения содержания железа применяют только при затруднениях в дифференциальной диагностике.

При подозрении на системное гематологическое заболевание необходима консультация гематолога.

Уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей HbD.

• Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), плохо переносимая слабость.• Необходимость выявления источников кровотечения.• Лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ.• Лечение застойной сердечной недостаточности.

Как правило, при хронической анемии нет необходимости в проведении гемотрансфузий, за исключением пациентов с симптоматикой со стороны сердечно@сосудистой или лёгочной системы (в этом случае трансфузии проводят медленно)D.

Показания для переливания эритроцитарной массы

• Острая кровопотеря (например, в результате кровотечения или раны) более 20% общего объёма крови.• Кровопотеря со снижением гематокрита у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), так как даже небольшое снижение этого показателя может повысить риск развития инфаркта миокарда.• Основным показанием для переливания крови при хронической нормоволемической анемии является наличие выраженных симптомов со стороны сердечно-сосудистой или лёгочной системы (тахикардия, одышка), затрудняющих повседневную жизнь пациента (т.е. пожизненным показаниям). Чаще такая симптоматика развивается при снижении Hb менее 70 г/л.• Однократно обычно переливается 2–4 Ед эритроцитарной массы.

• Необходимо назначить препараты железаB, например содержащие двухвалентное железо, перорально по 200 мг 3 раза в день D. Следует обращать внимание наразвитие запоровB.• При умеренной или выраженной ЖДА через 5–10 дней после начала лечения повышается содержание ретикулоцитовD.• После достижения полного терапевтического эффекта препараты железа принимают в течение 2–3 мес с целью восполнения его запасов в организме. Затем принимают в течение недели 1 раз в месяц несколько лет (при обильных менструациях, удалённом желудке или резекции части кишки) D.• В тяжёлых случаях (например, при синдроме мальабсорбции) препараты железа (например, железа [III] гидроксид сахарозный комплекс) назначают парентерально. При гиперменорее железосодержащие препараты назначают за 7–10 дней до предполагаемого срока менструации, продолжают во время неё и в течение 7–10 дней после её окончания.• При неэффективности заместительной терапии препаратами железа необходима консультация гематологаD

• Необходимо назначить цианокобаламин D по 1 мг в/м через день в течение 6 днейD.• Следует назначить фолиевую кислоту по 5 мг 1 раз в день пероральноA (только при неэффективности цианокобаламина)• По другой схеме витамин В12 назначают первые 1–3 дня по 100 мкг в/м в начале лечения, продолжая по 200–400 мкг 25 дней. Затем препарат вводят курсом в количестве 25 инъекций ежедневно 1 раз в год пожизненно. Препарат следует вводить несмотря на нормальные показатели красной крови.

• Лечение необходимо обсудить с гематологом D.• Лечение вторичных анемий заключается в терапии основного заболевания.• При анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью (ХПН), эффективно применение рекомбинантного эритропоэтина человека.

Больному показана диета, богатая железом, но достичь нормализации уровня Hb в крови с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (максимально — из мяса — 20%)D.

• При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан приём препаратов железа короткими курсами по 7–10 дней ежемесячно D.• Всем больным ЖДА, учитывая хронический характер этой патологии, не менее 2 раз в год должны проводиться общий анализ крови и определение сывороточного железа.• Всем больным В12-дефицитной анемией также необходимо регулярное (2–4 раза в год) проведение общего анализа крови.