Судебная медицина / 7- контроль / врачебные дела / О СМЕРТИ Соболева С.В., 7 лет

Из постановления о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы следователя прокуратуры Центрального района г. Твери известно, что 1 августа 19… года для проведения плановой операции по удалению аденоидов и миндалин в ЛОР отделении 1-ой городской больницы поступил Соболев С.В., 7 лет. 5 августа 19… года указанная операция была проведена. В 19 час 15 мин состояние Соболева резко ухудшилось. Несмотря на проводимые медицинские мероприятия, в 23 часа была констатирована его смерть. В связи с изложенным выше, назначена настоящая комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

В медицинской карте №5055 стационарного больного Соболева С.В., 7 лет, записано, что он поступил в 12 час 15 минут 1 августа 19… года в ЛОР отделение Тверской гор. больницы №1 с жалобами на затрудненное носовое дыхание, частые ОРЗ. Поступил для плановой аденотонзиллотомии. Из перенесенных заболеваний − ОРЗ часто, грипп, бронхит, ветряная оспа, ангина 1 раз, аденотомия в 2-х летнем возрасте, гепатит. Вензаболевания, туберкулез мать отрицает. Аллергическая реакция на препараты пенициллина, ампициллина (сыпь). Гемотрансфузий не было. Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ЛОР статус: носовое дыхание несколько затруднено. В носовых ходах отделяемого нет. Слизистая глотки розовая, влажная. Миндалины III ст., рыхлые. В лакунах единичные казеозные включения. Отоскопия − барабанные перепонки справа и слева бледные. Слух − шепотная речь 6 метров. В носоглотке аденоиды III ст. Диагноз: гипертрофия небных миндалин III ст., аденоиды III ст.

В дневниках: 2.08. -.3.08. жалоб нет. Состояние удовлетворительное. У ребенка температура вечером − 37,2ºС, утром − 37,0ºС. В носовых ходах отделяемого нет. Миндалины гиперемированы. Операция отложена. (Записей дневников за 4.08. года не имеется). 5.08. Температура 36,6ºС. Предоперационный эпикриз. Показания к операции − наличие гипертрофии небных миндалин III ст., аденоидов III ст. является показанием для тонзиллоаденотомии. Согласие матери получено. Протокол операции (время проведения 11.30-11.50). Тонзиллоаденотомия. Под местной анестезией раствором новокаина 1%-10,0 мл произведена тонзиллотомия петлей Бохона. Удалены аденоиды из носоглотки. Кровотечение умеренное. Остановилось самостоятельно. 19 часов 15 минут (дата не указана). Дежурный врач. У мальчика рвота с кровью. На момент осмотра свежего кровотечения нет. Состояние мальчика ближе к тяжелому. Кожные покровы бледные, ребенок вялый. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс 110 уд. в мин, слабого наполнения. Вызван лаборант. С целью восстановления кровопотери назначено: раствор полиглюкина − 200 мл, раствор глюкозы 5% − 400 мл, раствор аскорбиновой кислоты 5% − 3,0, инсулина − 5 ед. Клинический анализ крови: эритроциты – 2,1х10¹², гемоглобин – 49, цветной показатель – 0,7. Время кровотечения 30 секунд. Заказано 300 мл эритроцитарной массы. 20.00 (в этом случае и далее дата не указана). Состояние мальчика без ухудшения. Кожные покровы бледные, пульс 112 уд. в мин, слабого наполнения. Проводится трансфузия раствора полиглюкина. Кровотечения нет. 21.00 Состояние ребенка несколько лучше. Сохраняется бледность кожных покровов. Мальчик несколько активней. Стоит капельница. Кровотечения, рвоты не было. 21.30 Состояние мальчика остается тяжелым. В сознании. В контакт вступает мало. Кожные покровы бледные, рвоты не было. В зеве − правая ниша чистая, слева в нише − небольшой тромб, незначительное подтекание крови. Ниша прижата. Пульс 120 уд. в мин, слабого наполнения. Проводится переливание раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. 22.00 Состояние мальчика тяжелое. В сознании. На вопросы отвечает. Кожные покровы бледные. АД 60/20 мм рт.ст. Пульс 120 уд. в мин. В зеве − в области левой ниши тромб, значительного подтекания крови нет. Промокание левой ниши тампоном с тромбином. Мальчик жалуется на боли в животе в области пупка. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Стула не было. Состояние мальчика тяжелое. Бледный, в сознании. Жалуется на слабость, усталость от капельницы. Кровотечения нет. Сплевывает слюну с прожилками крови. Пульс 126 уд. в мин, слабого наполнения. Взята кровь для определения группы и «Rh» и проведения проб на совместимость для последующей гемотрансфузии. 22.50 Состояние ребенка крайне тяжелое, резко ухудшилось. Кожные покровы бледные, ребенок вялый. Сознание заторможено, дыхание поверхностное, одышка. Частота дыхания − 34 в минуту. Дыхание проводится по всей поверхности легких. Проводится трансфузия 5% раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты. 23.00 У ребенка внезапная остановка дыхания, сердечной деятельности. Начата искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца. Вызвана бригада реанимации. 23.05 На момент осмотра больной находится в перевязочной в состоянии клинической смерти. Сердечная деятельность и дыхание не определяется. Зрачки широкие, рефлексов нет. Продолжен закрытый массаж сердца. Больной заинтубирован с первой попытки. Внутрисердечно введено 0,3 0,1% атропина; 0,3 адреналина. Реанимационные мероприятия в связи с безуспешностью прекращены в 23-35 минут. Констатирована биологическая смерть. Смерть наступила 5.08.91 года в 23.30. Диагноз заключительный клинический: Основной − гипертрофия небных миндалин III ст., аденоиды III ст. Операция − двухсторонняя тонзиллотомия, аденотомия. Осложнения основного диагноза − кровотечение после операции тонзиллоаденотомии, геморрагический шок. Постгеморрагическая анемия. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В материалах дела № 044003 имеется акт судебно-медицинского исследования трупа №855, составленный заведующим танатологическим отделом М. (стаж работы 21 год, 1-я квалификационная категория). В этом документе записано: «… На разрешение эксперта поставлен вопрос: Какова причина смерти? Из направления известно, что Соболев умер в горбольнице №1 г. Твери после производства операции тонзилэктомии (далее следуют записи из подлинника карты №5055 стационарного больного ЛОР-отделения горбольницы №1 гор. Твери на имя Соболева С.В., 7 лет.)… Наружное исследование. Труп в морг доставлен без одежды. Труп мальчика правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 120 см. Кожные покровы бледные. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна отсутствуют. Голова трупа правильной формы, повреждений на всем протяжении кожных покровов нет. Глаза приоткрыты, соединительные оболочки глаз серые, без кровоизлияний, бледные, роговицы прозрачные, зрачки равномерные, по 0,6 см каждый. Кости и хрящи носа целы. Отверстия рта и носа, наружные слуховые проходы свободные. Рот приоткрыт, зубы большей частью целы, часть заменена постоянными, полость рта свободна. На коже шеи повреждений нет. Шея обычной подвижности. Грудная клетка симметрична, живот слегка вздут, напряжен. Наружные половые органы сформированы правильно, без следов заболеваний и повреждений. Задний проход закрыт, положение конечностей обычное. На коже в локтевых сгибах точечные ранки от медицинских инъекций, с синюшными кровоподтеками вокруг. Других следов инъекций нет. Внутреннее исследование. В мягких тканях головы кровоизлияний нет. Кости свода и основания черепа целы, сращены с твердой мозговой оболочкой, в синусах которой следы жидкой крови. Мягкие мозговые оболочки слегка тусклые, приподняты прозрачным ликвором, с малокровными сосудами, без кровоизлияний под ними. Вещество головного мозга малокровное, сохраняет характерное симметричное строение, без кровоизлияний и размягчений. Желудочки головного мозга не расширены, содержат прозрачный ликвор. В мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний нет. Органы в полостях расположены правильно. Серозные листки тонкие, эластичные, бледно-розового цвета. У входа в гортань комок тромботических масс красно-коричневого цвета, легко смывшийся водой. На задней стенке глотки сохраняется небольшое количество лимфоидной ткани розового цвета, поверхность их покрыта красно-коричневой слизью, шероховатая. Удалены обе миндалины, поверхность удаления шероховатая с небольшими кровоизлияниями справа и более выраженными кровоизлияниями слева. Видимых сосудов в дне повреждений не выявляется. Голосовая щель зияет, просвет дыхательных путей свободен, слизистая оболочка дыхательных путей серо-розового цвета, влажная. Легкие воздушные, малокровные, серо-розовые. Щитовидная железа обычных размеров, красно-розовая, зернистая. Подъязычная кость, хрящи гортани эластичные. Надпочечники листовидные, кора и мозговой слой истончены. Вилочковая железа в виде крупных железистых долек, 30 г. Почечная капсула тонкая, снялась легко, поверхность почек гладкая, почки одинаковые, 90 г, ткань их с характерным рисунком строения, малокровная. В мочевом пузыре следы прозрачной мочи. Стенка аорты тонкая, интима гладкая, светло-желтого цвета. В сердечной сорочке следы прозрачной жидкости. Сердце правильной конфигурации, 55 г. В полостях его небольшие светлые смешанные свертки. Под эндокардом межжелудочковой перегородки со стороны желудочка мелкие светло-красные кровоизлияния. Толщина стенки правого желудочка 0,2 см, левого 0,7 см. Мышца сердца плотная, однородная, красно-коричневого цвета, венечные артерии с тонкими, спавшимися стенками. Селезенка 85 г, капсула серая, морщинистая, ткань красно-вишневая, суховатая. Поджелудочная железа дольчатая, серо-розовая. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре следы желто-зеленой желчи, слизистая оболочка бархатистая. Пищевод проходим, в просвете нижней части пищевода слизь, окрашенная кровью. Такая же слизь в небольшом количестве в полости желудка, слизистая желудка с высокими серо-зеленоватыми складками. Все отделы 12-перстной кишки, тонкий кишечник на всем протяжении, слепая кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка выполнены жидкой кровью красно-малинового цвета. В нисходящем отделе толстого кишечника, сигмовидной и толстой кишке полуоформленные каловые массы, слизистая оболочка кишечника прокрашена кровью буро-красного цвета, складчатая. Язв и эрозий выявить не удалось. Печень 650 г, ткань ее малокровная, бледно-коричневая. Ключицы, грудина, позвоночник, ребра, кости таза и конечностей целы. От органов и полостей при исследовании трупа ощущался обычный трупный запах. Для гистологического исследования в раствор формалина помещены кусочки миндалин, задней стенки глотки, сердца, вилочковой железы, головного мозга, сверток крови входа в гортань.

Данные гистологического исследования: 1. Глотка, область операционной раны (8 кусочков) − в участках вне операционной раны отмечается десквамация и отек эпителия, инфильтрация его лейкоцитами, папиллярные выросты эпителия. В подэпителиальном слое фиброз, очаги кровоизлияний. В мышцах − очаговые лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В области послеоперационной раны остатки лимфоидной ткани, на ее поверхности кровь, очаги размягчения лимфоидной ткани, лейкоцитарная инфильтрация, в сосудах лейкоцитарные тромбы. Инволюция лимфоидного аппарата. 2. Головной мозг − выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Стаз крови в капиллярах. Потеря структуры в сером веществе. 3. Миокард − сосуды раретически расширены. Сладжсиндром. 4. Вилочковая железа − тельца Гасселя разной величины, с отложением извести в ряде из них. Очаговое замещение ткани жировой клетчаткой. Фиброз. 5. На одном из стекол сверток крови, состоящий из однородной эритроцитарной массы, с большим количеством фибрина. В свертке очень большое количество лейкоцитов и единичные макрофаги.

В представленной для изучения экспертам амбулаторной карте на имя Соболева Сергея, 7 лет, имеются записи: «На листе для записи уточненных диагнозов − 11.02.84 года. Гемолитическая болезнь новорожденного. Резус-конфликт. Операция заменного переливания крови …. 3.02.86 года Аденотомия …. 27.01.87 года ОРЗ, ларингит (на этих же листках уточненных диагнозов много записей об ОРЗ, ОРВ, повышение нервно-рефлекторной возбудимости)… Дородовый патронаж: Соболева Лидия Михайловна, 19 лет… Условия работы удовлетворительные. Развод официальный. Чем болела в период беременности, и в какие сроки беременности − водянка II ст., ожирение III ст., гипертензионный синдром, отягощенный акушерский анамнез, резус-конфликт. Количество детей в семье и в какие сроки родились − 1 – 1982 год. Детский церебральный паралич. Срок настоящей беременности − 37 недель… Жилищно-бытовые условия − коммунальная квартира… Выписка из истории развития: ребенок от третьих срочных родов, от матери изосенсибилизированной по резус-фактору (титр антител 1:4). Роды 11.02.84 года в 23 часа 50 мин. 12.02.84 года в 14.00 сделана операция по заменному переливанию донорской крови… 17.02. ребенку перелито внутривенно струйно одногрупповая кровь 60,0 мл, с дезинтоксикационной целью внутривенно струйно вводился альбумин. В клиническом анализе крови: гемоглобин – 180 гр/л, лейкоциты − 4,5х10¹², от 20.02.84 года. Диагноз: НМК I ст, синдром повышенной судорожной готовности. Диспансеризационное наблюдение по гемолитической болезни новорожденного … 22.02.84 года. Совместный патронаж к новорожденному… Диагноз: период новорожденности, гемолитическая болезнь новорожденного. Заменное переливание. У ребенка угроза риска по развитию энцефалопатии, гепатита… 6.03.84 года Патронаж 24 дня. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Пупочная ранка сухая, чистая, почти зарубцевалась. Получает кефир 110 мл №6… Мальчик активен… 3.04.84 года Невропатолог… Роды с крупным весом − 4400г. Закричал сразу. К груди приложен на 4-е сутки. 1-й месяц был беспокойным… Голову держал. Со стороны черепно-мозговых нервов без видимой патологии. Тонус мышц удовлетворительный. Рефлексы живые… 5.10.84 года Невропатолог. 7,5 месяцев. Окружность головки 25 см… Самостоятельно не сидит, нет упора на ножки. За ручки поднимается… Со стороны черепно-мозговых нервов без видимой патологии. Тонус мышц снижен в конечностях… 1.02.85 года Мальчик ходит с держалкой… Играет игрушками. Со стороны черепно-мозговых нервов без видимой патологии. Тонус мышц удовлетворительный. Патологических изменений нет. Диагноз: Энцефалопатия, задержка темпового развития. 29.04.85 года. Жалобы на температуру до 39ºС. Барабанные перепонки светлые, контуры ясные, зев слегка гиперемирован. Носовые ходы свободные. Диагноз: ЛОР органы здоровы… 13.12.85 года Отоларинголог. Жалобы на насморк в течение нескольких месяцев… Глотка − миндалины III ст. Пальцевое исследование носоглотки − аденоиды III ст.… 25.12.86 года Дано направление в ЛОР-отделение на аденотомию. Диагноз: Аденоиды II ст., гипертрофия небных миндалин III ст. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость… 26.12.86 года … Болен 2-й день … Ночью температура до 40ºС… Объективно: температура 38,4ºС, катаральных явлений нет. Зев гиперемирован, отек миндалин, множественные гнойные пробки… Диагноз: Фолликулярная ангина… Переводной эпикриз (л.175). Соболев Сергей наблюдался в детской поликлинике №1 горбольницы №6 с рождения. Травм и операций не было. Мальчик часто болеет ОРЗ, имеет аденоидит II-III ст., гипертрофию миндалин II-III ст. 26.12.88 года температура 37,5ºС, рвота… Нос − гной в задних отделах носа. Зев − гипертрофия небных миндалин III ст…. 30.11.90 года. Инфекционист. Жалоб нет. Температура нормальная. При обследовании для аденотомии у ребенка обнаружена в зеве дифтерийная нетоксигенная палочка… 20.11.90 года. Логопед. Словарь, грамматический строй отстает от нормы. Цвета знает плохо, считает до 7-ми. Счетных операций не производит. Обобщающих понятий нет… 31.06.91 года. Хирург. Диагноз: Крипторхизм. Нарушение осанки…»

В материалах дела № 044003 имеется заявление гр-ки Соболевой Л.М. в адрес прокурора Центрального района гор. Твери. В этом заявлении гр-ка Соболева Л.М. просит разобраться и принять меры по отношению к врачам ЛОР-отделения горбольницы №1, где на лечении находился ее ребенок Соболев Сережа, 7,5 лет, по поводу удаления аденоидов и миндалин.

В материалах дела имеется «Производственная характеристика на врача-ординатора ЛОР-отделения 1-й горбольницы Г. Г. 1961 года рождения, уроженка г. Калинина, окончила школу №6 г. Калинина в 1978 году и поступила на лечебный факультет Калининского медицинского института, который закончила в 1984 году с отличием по специальности лечебное дело. Во время учебы в институте в течение 3-х лет работала в качестве медицинской сестры в ЛОР-отделении 1-й горбольницы. С 1984 года по 1985 года проходила интернатуру по специальности отоларингология на базе ЛОР кафедры КГМИ, по окончании которой ей была присвоена квалификация врач-отоларинголог. С 1985 года по 1988 года работала врачом отоларингологом в Вышневолоцкой ЦРБ. С 1988 года работает врачом-ординатором отоларингологического отделения горбольницы №1 г. Твери. За время работы в ЛОР-отделении проявила себя грамотным врачом в отоларингологии и в общих медицинских вопросах, освоила большинство хирургических операций на ЛОР-органах, компетентна в оказании экстренной медицинской помощи. За время работы отоларингологом нареканий на качество лечебной работы со стороны администрации и больных не имела. С 1988 года постоянно дежурит в ЛОР-отделении по оказании экстренной помощи населению. В 1989 году проходила курсы усовершенствования врачей, постоянно работает по повышению теоретических и практических знаний и навыков по отоларингологии и общим медицинским вопросам. За время работы проявила себя тактичным врачом с больными и коллегами. Нарушений трудовой дисциплины не было. Морально устойчива…»

На разрешение комиссионной экспертизы поставлены следующие вопросы:

Какова причина смерти Соболева С.В.?

Имелись показания к оперативному вмешательству?

Правильно ли проведена операция?

Были ли допущены нарушения в ведении ребенка в послеоперационном периоде?