Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему: Особенности клинического течения и лечения витилиго с учетом типа нервной системы

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения и лечения витилиго с учетом типа нервной системы

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВИТИЛИГО С УЧЕТОМ ТИПА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: член-корр. АН РТ, доктор медицинских

наук, профессор Зоиров Подабон Тошматович

Научный консультант: доктор химических наук, профессор

Шукуров Турсунбой Шукурович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Умарова Зарифа Касымовна кандидат медицинских наук, доцент Мустафакулова Намуна Ибрагимовна

Ведущая организация: Медицинский институт усовершенствования врачей ГОУ ВПО Московский университет пищевых производств

Защита диссертации состоится «<&_» 2011 г. в ¿]2 часов на за-

седании диссертационного совета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «ЗО » -Я-Л-О-чй—_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Витилиго - невоспалительное заболевание, характеризующееся возникновением на коже очагов депигментации, в биоптатах которых обнаруживается отсутствие и/или снижение содержания меланина в меланоцитах. В человеческой популяции распространенность этого дерматоза неоднозначна. В мире витилиго регистрируется у 1-3% населения (Кошевенко Ю.Н., 2002; Волнухин В.А., 2005; Cho Н.К. et al., 2009; Jin М. Р. et al., 2009). В Центральной Азии достигает 10% (Вайсов А.Ш., 1990), а среди поликлинических больных - 3-4% (Лоншаков Ю.И., 1978).

Патогенез витилиго изучался многочисленными исследователями. Выдвинуты несколько основных концепций патогенеза заболевания. Это генетическая, неврогенная, аутоиммунная, цитодеструктивная, воздействие свободных радикалов (Арифов С.С.,1994; Алимханов К.Б., 1994; Кошевенко Ю.Н., 2002; Корсунская И.М., 2004; Дворянкова Е.В., 2006; Abdel-Naser М.В.. 1997; Stenberg А.Е. et al., 2007 и др.). Комплексное обследование большого контингента больных с использованием клинических, генетических, иммунологических, биохимических методов позволило показать, что психоэмоциональный стресс, генетическая предрасположенность и интенсивная инсоляция являются не только факторами риска, но и запускают механизм развития витилиго ((Корсунская И.М., 2004).

Генетическая теория патогенеза витилиго подтверждается регистрацией заболевания в семьях (от 6 до 40%). Витилиго нередко наблюдалось у монозиготных близнецов (Волошин Р.Н и соавт. 1993; Вайсов А.Ш., 1987; Aghaei S.. 2008; Akrem J. et al., 2009; Alzolibani A., 2009). Выявлены некоторые закономерности в наследовании заболевания. В частности было показано, что витилиго контролируется моногенно и/или парой неаллельных генов, косвенным доказательством чего является высокая частота передачи признака в поколениях (Корсунская И.М., 2004). Мать передает признак (заболевание), как дочери, так и сыну, а отец - только сыну. Генетический анализ, проведенный у больных витилиго и здоровых лиц с использование маркера NAT2, позволил сделать вывод о генетическом полиморфизме витилиго (Дворянкова Е.В., 2006). В то же время работы, посвященные особенностям течения семейно-отягощенного и семейно-неотягощенного витилиго, в доступной литературе отсутствуют.

Общеизвестно, что меланоциты имеют неврогенное происхождение, т.е. выселяются в эмбриогенезе из нервных валиков (Цветкова Г.М. и соавт., 2003; Ноздрин В.И. и соавт., 2008). Изучению роли нервной системы в регуляции пигментообразования посвящены многочисленные научные исследования (Исмаилова Г.А., 1995; Хасанов Д.С., 1998; Ибрагимов О.Ж., 2006; Исмаилова Г.А., 1995; Arican О., 2008; Cherif F. et al., 2003). Очаги депигментации возникают после психоэмоционального стресса, у больных с нев-

рологической патологией, на парализованных конечностях, на месте повреждения иннервации кожи (Кошевенко Ю.Н., 1989; Капкаев P.A., 2006; Birlea S.A. et al., 2009). В пользу неврогенной теории свидетельствует сегментарное или зостериформное расположение пятен в пределах определенного дерма-тома. Имеются указания на роль вегетативной нервной системы в патогенезе витилиго (Кошевенко Ю.Н., 2002; Кубанова A.A., 2006; Imran Majid et al., 2009; Misri R. et al., 2009; Ozturk I.C. et al., 2008). Витилиго даже включено в группу психогенных дерматозов (Кухновец Ю.О. и соавт., 2001). Другая сторона проблемы связана с влиянием данного косметического дефекта на психосоциальный статус больных витилиго. Пристальное внимание окружающих, грубые замечания, насмешки, обсуждение внешнего вида больного являются причиной перманентного стресса, усугубляющего течение заболевания, и снижение личностной самооценки (Абдуллаев М.И.,2005; Волошин Р.Н.,2006; Кошевенко Ю.Н.,2002; Aiigrisani R.M. et al., 2009; Mofty M. E. et al., 2010). В связи с этим комплексная оценка особенностей течения витилиго с учетом типов нервной деятельности, уровней тревоги, наследственной предрасположенности к заболеванию являются актуальной задачей дерматологии.

Диагностика витилиго нередко затруднена, т.к. существует много заболеваний, сопровождающихся депигментацией, как инфекционного, так и неинфекционного генеза (Беренбейн Б.А., 1989; Baysal V. et al., 2003; Anderson M.G. et al.,2008; Miki Tanioka et al., 2009; Mario C.P. et al., 2010 и др.). В этих случаях диагноз удается установить лишь на основании результатов гистологического исследования, которое является инвазивным. Иммуногистохи-мическая идентификации меланоцитарных антигенов не обладает стопроцентной специфичностью и чувствительностью. Одной из иммуногенных детерминант меланоцитов является Melan-A/MARTl (Прошутинская Д.В., 2008). Однако, данный метод очень дорогой. В связи с этим разработка методов ранней диагностики витилиго актуальна для дерматологии.

Актуальность проблемы витилиго обусловлена так же отсутствием эффективных методов лечения данного заболевания. Не исключено, что дифференцированный подбор препаратов с учетом типов высшей нервной деятельности больного даст положительный эффект.

Изучить особенности течения витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности, усовершенствовать на этой основе тактику лечения больных и дать оценку эффективности методом ИК-спектроскопии.

1. Изучить особенности течения витилиго у больных в Таджикистане.

2. Изучить у больных витилиго встречаемость различных типов высшей

нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники).

3. Проанализировать уровни тревожности и особенности клинического течения витилиго у больных с различными типами высшей нервной деятельности.

4. Оценить диагностическую значимость метода ИК-спектроскопии при витилиго с учетом различных вариантов течения заболевания.

5. Разработать комбинированный метод лечения витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности больного и оценить диагностическую значимость ИК-спетроскопии как объективного критерия оценки эффективности терапии.

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения витилиго в Таджикистане. Установлено резкое преобладание больных с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию, которое протекает значительно тяжелее, чем при отсутствии таковой.

Выявлены различия во встречаемости типов высшей нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники) у больных с семейно-отягощенным и семейно-неотягощенным витилиго, с одной стороны, с добровольцами, с другой. Среди больных семейно-отягощенным витилиго около 2/3 составляют холерики и почти четверть - флегматики, а при семейно-неотягощенном витилиго практически все пациенты представлены меланхоликами.

Впервые изучены уровни тревожности у больных витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности. Наиболее высокая тревожность зарегистрирована у меланхоликов, второе место занимают холерики и благополучны флегматики. Установлена зависимость между типами ВНД и тяжестью течения заболевания.

Впервые при витилиго дана оценка диагностической значимости метода ИК-спектроскопии, в том числе как объективного критерия оценки эффективности лечения витилиго.

Разработан метод лечения витилиго, основанный на включении в комплексную терапию препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов нервной деятельности (седативные средства для холериков, стимулирующие адаптогены для флегматиков, их сочетание для меланхоликов).

Впервые показано, что терапия, направленная на коррекцию психовегетативного статуса больных витилиго с учетом типов нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики) дает выраженный терапевтический эффект у больных с семейно-неотягощенным заболеванием.

Более тяжелое течение витилиго у больных с наследственной предрасположенностью обуславливает целесообразность совершенствования комплек-

са лечебных и профилактических мероприятий в данной группе. Значительная соматическая отягощенность больных витилиго указывает на необходимость координации деятельности со смежными специалистами, а так же санацию очагов хронической инфекции.

Неоднозначная встречаемость больных с различными типами высшей нервной деятельности у больных с семейно-отягощенным и семейно-неотягощенным витилиго требует дифференцированного подхода к выбору средств для психовегетативной коррекции.

Более высокие уровни тревоги регистрируемые у меланхоликов и холериков с более тяжелым течением заболевания требуют комплексного подхода в выборе тактики лечения.

Включение в комплексную терапию витилиго препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов нервной деятельности, позволило повысить терапевтическую эффективность лечения достоверно в 1,3 раза (85,7% против 66,6%). Наилучший эффект достигнут при семейно-неотягощенном витилиго. Терапевтический эффект возрос достоверно в 1,4 раза (84% против 58,1%) при наступлении 100% репигментации очагов - достоверно в 3,7 раза чаще (48% против 12,9%).

ИК-спектроскопия является объективным методом диагностики витилиго. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику витилиго с другими дерматозами, определять варианты заболевания с наследственной предрасположенностью, осуществлять раннюю диагностику локализованных форм и доклиническую диагностику латентного витилиго. Он также позволяет прогнозировать течение заболевания. Отсутствие нормализации спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови указывает на необходимость проведения противорецидивной терапии. Особое внимание следует обращать на больных с семейно-отягощенным витилиго. Данный контингент должен длительное время находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета и используются в практической деятельности врачей Ассоциации дерматовенерологов Республики Таджикистан «Зухра» и городской клинической больницы №1.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение витилиго в Таджикистане имеет определенные особенности. В 2,3 раза преобладают больные с наследственной предрасположенностью к заболеванию. Семейно-отягощенное витилиго регистрируется в возрасте до 35 лет и возникает у детей и подростков, протекает значительно тя-

желее при распространенном процессе с регистрацией редких форм заболевания.

2. При семейно-отягощенном и семейно-неотягощенном витилиго регистрируются больные с различными типами высшей нервной деятельности, что требует дифференцированного подхода к выбору средств для психовегетативной коррекции.

3. У больных витилиго с различными типами высшей нервной деятельности уровни тревоги неоднозначны. У меланхоликов регистрируются высокий (60%) и повышенный (40%) уровни тревожности, у холериков - повышенный (45,7%) и нормальный (42,9%), а у флегматиков - нормальный (86,7%). Тяжесть витилиго, оцениваемое по площади очагов поражения, их локализации, вариантам течения процесса, зависит от типов высшей нервной деятельности и наиболее неблагоприятно у меланхоликов и холериков.

4. Лечение витилиго, особенно с семейно-отягощенным анамнезом, должно проводиться с учетом типов нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики) с включением препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса (седативные средства, стимулирующие адаптогены и их сочетание). Это способствует получению достоверно более выраженного терапевтического эффекта.

5. ИК-спектроскопия является объективным методом диагностики витилиго. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику витилиго с другими дерматозами, определять варианты заболевания с наследственной предрасположенностью, осуществлять раннюю диагностику локализованных форм, доклиническую диагностику латентного витилиго и оценивать эффективность проводимой терапии. Метод ИК-спектроскопии является объективным критерием оценки эффективности лечения витилиго и позволяет прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (2006-2010 гг.), на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов Республики Таджикистан «Зухра»-(2007-2010гг.), на конференциях физико-технического института им. С. Умарова АН Республики Таджикистан (2005-2009гг.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (Способ определения площади поражения кожи при витилиго. Рац. предложение № 3216/Р-433. 2009; Оценка эффективно-

сти лечения витилиго способом определения площади депигментной кожи. Рац. предложение № 3217/Р-434. 2009).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, изложена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180работ, из них 81 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Городской клинической больницы №1 г. Душанбе. Под наблюдением было 80 больных витилиго в возрасте от 16 до 60 лет, средний возраст которых составил 35,3±12,5 лет. Женщины в 2,2 раза преобладали над мужчинами (55 больных против 25 или 68,8% против 31,2%). Учитывая данные анамнеза с учетом наследственной предрасположенности к витилиго и сроков первичной манифестации заболевания, больные были подразделены на 2 группы:

1 группа - больные с семейно-отягощенным анамнезом и с ранней манифестацией заболевания в детской и подростковом возрасте

2 группа - больные с семейно-неотягощенным анамнезом и с поздней манифестацией заболевания в возрасте старше 35 лет. Такое подразделение больных с витилиго легло в основу изучения:

• особенностей течения витилиго в зависимости от наличия или отсутствия наследственной предрасположенности к данному заболеванию

• особенностей течения витилиго в зависимости от типа нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики)

• исследований биосубстратов методом ИК-спектроскопии до и после лечения

• оценки эффективности лечения витилиго традиционным методом и комбинированной терапией с включением препаратов для психовегетативной коррекции с учетом типа нервной деятельности

Клинические методы исследования включали:

• анализ данных анамнеза с акцентом на наследственную предрасположенность к витилиго и время первичной манифестации заболевания

• оценку степени тяжести витилиго. Для этой цели использован замер площади депигментированных очагов поражения. Методика проведения замера состояла в наложении на очаг поражения прозрачной пергаментной

бумаги, на которой обводили его контуры. Затем пергамент накладывался на миллиметровую бумагу и высчитывалась площадь очага в см2.

• Оценка эффективности терапии осуществлялась по следующим критериям: выздоровление - полная репигментация очага или его закрытие на 96%, значительное улучшение - репигментация 75-95% площади очага, улучшение - 50-74%, незначительное улучшение - 25-49%, без эффекта -10-24%. Появление новых высыпаний расценивалось как обострение заболевания.

• динамическое наблюдение за больными с оценкой эффективности терапии осуществляли через 1, 2, 3, 4, 5 и 6 месяцев

• консультация смежных специалистов (по показаниям)

• санация очагов хронической инфекции

• Выполнены анализ крови, мочи, кал на яйца глистов

Метод ИК-спектроскопии. Для этой цели использован стандартный двулучевой инфракрасный спектрометр "SPECORD - 75 IR". Материалом для исследования служили волосы и кровь больных. Волосы срезали ножницами. Кровь забирали из локтевой вены и при необходимости центрифугировали. Для записи ИК-спектров плазмы использован метод получения тонкой пленки на поверхности оптических подложек. ИК-спектры волос регистрировались с использованием метода таблетирования в иммерсионной среде. Для этой цели 6 мг биосубстрата размельчали в агатовой ступке и тщательно смешивали с размельченным таким же способом спектрально чистым монокристаллом КВг (бромистого калия) в количестве 700 мг. Полученная масса прессовалась под давлением 400 кг на 1 см2 в специальном Пуассоне под вакуумом. Использовалась специальная пресс-форма.

Определение типа высшей нервной деятельности проводили с помощью адаптированного опросника Г.Айзенка, включающего 57 вопросов. Соотношение ответов «Да» и «Нет» по определенным пунктам оценивалось в баллах. На этом основании строился график темперамента испытуемого, в основе которого лежали такие характеристики, как экстраверсия, интраверсия, невротизм, эмоциональная устойчивость. Темпераменту сангвиника соответствует экстраверсия и эмоциональная устойчивость; холерика - экстраверсия и невротизм; флегматика - интроверсия и эмоциональная устойчивость; меланхолика - интроверсия и невротизм.

Психологические показатели — уровень тревожности личности и анализ ее отдельных компонентов - изучали с использованием теста-опросника Тейлора, включающего 60 вопросов. Он применялся только лицам старше 16 лет. Рассчитывали несколько компонентов тревожности - социальный, нервный и соматический.

Качество жизни у пациентов с витилиго изучалось с использованием русифицированной версии опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index) - Finlay, 1994. Опросник включает

10 вопросов, адресованных больному и охватывающих различные аспекты жизни. Качество жизни оценивалось по следующим параметрам: 1,2 вопросы - симптомы/самочувствие; 3,4 - ежедневная активность; 5,6 - досуг; 7,8 -учеба/работа; 9,10 - лечение. Предусматривались следующие варианты ответов: «очень сильно», «сильно», «не очень», «вообще нет». Каждый ответ оценивался по трехбалльной шкале. Учитывался суммарный показатель качества жизни в баллах. Использованы следующие критерии: снижение качества жизни легкой степени - от 1 до 10 баллов, средней степени - от 11 до 20 баллов, тяжелой степени - от 21 до 30 баллов. Оценка качества жизни проведена до и после лечения.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (п) и величины t по таблице Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Изучены особенности течения витилиго у 80 больных с учетом наследственной предрасположенности к данному заболеванию. В табл. 1 представлено распределение больных витилиго с учетом наследственной предрасположенности к данному заболеванию.

Распределение больных витилиго с учетом наследственной

предрасположенности к данному заболеванию (N=80)_

Тип витилиго с учетом наследственной отягощенности Число больных Р

Семейно отягощенное витилиго 56 70,0 <0,05

Семейно-неотягощенное витилиго 24 30,0

Данные табл. 1 наглядно свидетельствуют, что больных витилиго с се-мейно-отягощенным анамнезом было в 2,3 раза больше, чем с семейно-неотягощенным (70% против 30%). Распределение пациентов по полу в обеих группах было практически идентично: мужчин 30,4% и 33,3%, женщин

69,6% и 66,7% соответственно. Преобладание женщин в обеих группах, несомненно, связано с тем, что женщин косметические дефекты на кожи беспокоят значительно сильнее, чем мужчин. Они идут к специалисту только в случае крайней необходимости (при локализации пятен на лице, на открытых участках кожного покрова).

Распределение больных витилиго по возрасту представлено в табл. 2.

Распределение больных витилиго по возрасту

Возраст больных Семейно-отя тилиго 1 гр> гощенное ви-(N=56) ьтша Семейно-не( витилиг 2 гр отягощенное о (N=24) уппа Р

16-20 лет 20 35,7 - - <0,05

21-25 лет 28 50,0 - -

36-45 лет - - 20 83,3

46-60 лет - - 4 16,7

Данные табл. 2 убедительно показывают, что группу больных с семей-но-отягощенным витилиго составили пациенты в возрасте до 35 лет включительно, а с семейно-неотягощенным витилиго - старше 35 лет. Анамнестически установлено также, что первичная манифестация заболевания в 1 группе возникла в детском или подростковом возрасте, во второй - в зрелом и пожилом возрасте. Существенно, что половина (50%) пациентов с семейно-отягощенным витилиго обратилась к врачу в возрасте 21-25 лет и более 1/3 (35,7%) - в возрасте 16-17 лет. Данные возрастные группы больных активны в социальном плане и дефекты кожи, вызванные ее депигментацией, их особенно беспокоят (поиск спутника жизни, создание семьи, устройство на работу и т.п.)

Обнаружено, что в группе больных с семейно-отягощенным витилиго (1 группа) достоверно в 2,3 раза преобладали сельские жители (75% против 33,3%). При анализе образовательного уровня больных витилиго существенных отличий не выявлено. Только при семейно-неотягощенном витилиго преобладали пациенты, имеющие высшее образование (20,8% против 9%).

Изучены особенности течения витилиго с учетом наличия и отсутствия наследственной предрасположенности к заболеванию. На рис. 1 представлено распределение больных витилиго с учетом типа течения заболевания.

Рис. 1. Распределение больных витилиго с учетом типа течения заболевания (%)

На рис. 1 отчетливо видно, что при семейно-отягощенном витилиго достоверно в 3,6 раза (44,6% против 12,5%) преобладало нестабильное течение заболевания и в 1,8 раза (37,5% против 20,8%) - прогрессирующее. Для семейно-неотягощенного витилиго в 2/3 (66,7%) случаев было характерно стабильное течение процесса.

Анализ распространенности процесса показал, что при семейно-отягощенном витилиго и с семейно-неотягощенным витилиго преобладали больные с распространенным процессом. В первом случае их было достоверно в 1,3 раза больше (89,3% против 66,6%).

Спектр и частота соматической патологии, выявленной у больных витилиго, представлены в табл. 3.

Спектр и частота соматической патологии, выявленной у _больных витилиго (%) _ ___

Сопутствующие заболевания Семейно-отягощенное витилиго Семейно-неотягощенное витилиго Р

Хронический холецистит 18 32,1 22 91,6 <0,05

Холецистопанкреатит 11 19,6 19 79,2 <0,05

Хронический гастрит 17 30,4 19 79,2 <0,05

Язвенная болезнь желудка 15 26,8 15 62,5 <0,05

Язвенная болезнь 12-ой кишки 1 1,8 3 12,5 <0,05

Лямблиоз 18 32,1 22 91,9 <0,05

Аскаридоз г 3,6 10 41,7 <0,05

Энтеробиоз 15 26,8 20 83,3 <0,05

Геминолипидоз 4 7,2 10 41,7 <0,05

Анемия 12 21,4 5 20,8 >0,05

Гипертоническая болезнь 17 30,4 17 70,8 <0,05

Вегето-сосудистая дистония 28 50,0 20 83,3 <0,05

Диффузный зоб 1-2 степени 26 46,4 22 91,6 <0,05

Неврастения 26 46,4 20 83,3 <0,05

Воспалительные заболевания органов малого таза 6 10,7 5 20,8 <0,05

Среднее число заболеваний на 1 больного 3,8±1,2 9,5±3,8 <0,05

Данные табл. 3 свидетельствуют, что при семейно-неотягощенном вити-лиго сопутствующих заболеваний было зарегистрировано достоверно в 2,5 раза больше, чем при семейно-отягощенном (9,5±3,8 против 3,8±1,2). Это, в первую очередь, обусловлено возрастом больных. Семейно-отягощенное ви-тилиго регистрировалось у молодых людей (до 35 лет), а семейно- неотяго-щенное - старше 35 лет. В то же время обращает на себя внимание факт частой регистрации при семейно-отягощенном витилиго заболеваний, одной из причин которых является психоэмоциональный стресс: вегето-сосудистая дистония (50%), неврастения (46,4%), диффузный зоб 1-2 степени (46,4%), гипертоническая болезнь (30,4%).

Проведено изучение встречаемости различных клинических форм витилиго у больных с учетом наследственной предрасположенности (табл. 4).

Встречаемость клинических форм витилиго у больных в зависимости от наследственной предрасположенности

Клинические формы витилиго Семейно-отягощенное витилиго (N=56) 1 группа Семейно-не( витилиг 2 гр1 »тягощенное о (N=24) рпа Р

Локализованное витилиго в том числе: 6 10,7 8 33,3 <0,05

Фокальное витилиго 1 16,7 8 100,0 <0,05

Редкие формы локального витилиго 6 100,0 - -

Распространенное витилиго в том числе: 50 89,3 16 66,7 <0,05

Вульгарное витилиго 48 96,0 11 68,8 <0,05

Акрофациальное 1 2,0 5 31,2 <0,05

Универсальное 1 2,0 - -

Данные табл. 4 наглядно свидетельствуют, что при семейно-отягощенном и семейно-неотягощенном витилиго преобладали распространенные формы заболевания. Однако в 1 группе больных по сравнению со второй они встречались достоверно в 1,3 раза чаще (89,3% против 68,8%). Важно отметить, что в структуре распространенного витилиго в обеих группах преобладало вульгарное витилиго, регистрируемое достоверно в 1,4 раза чаще (96% против 68,8%) в 1 группе. Треть пациентов (31,2%) при семейно-неотягощенном витилиго составляли больные с акрофациальным витилиго. Эта форма заболевания при семейно-неотягощенном витилиго регистрировалась достоверно в 15,6 раза по сравнению с семейно-отягощенным витилиго. Универсально витилиго отмечено только в 1 группе.

Структуру локализованного витилиго у больных с наследственной предрасположенностью к витилиго составляли редкие формы заболевания:

невус Сетгона (1), зостериформное (1), сегментарное (1), изолированная лей-котрихия (1), изолированное витилиго слизистой оболочки (1)), изолированная лейконихия (1). Указанные формы нередко сочетались с невусом Сетгона. Локализованное витилиго при семейно-неотягощенном варианте практически всегда было представлено фокальной формой, а редкие варианты не выявлены.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что, у 4 больных первичный невус Сетгона в процессе диспансерного наблюдения трансформировался в вульгарную форму витилиго. У 2 пациентов невус Сетгона был вторичным на фоне той или иной клинической формы витилиго.

Оценка типов высшей нервной деятельности (ВНД) у больных витилиго. Анализ адаптированного опросника Г.Айзенка позволяет дифференцировать 4 вида ВНД:

• холерики имеют сильный, подвижный, неуравновешенный тип ВНД (нестабильные экстраверты)

• флегматики имеют сильный, неподвижный, уравновешенный тип ВНД (стабильный интраверт)

• меланхолики имеют слабый тип ВНД

• сангвиники имеют сильный, подвижный, уравновешенный тип ВНД (стабильные экстраверты)

Анализ типов ВНД у больных витилиго проведен, как и ранее, с учетом наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Выделены 2 опытные группы (семейно-отягощенное и семейно-неотягощенное витилиго) и контрольная группа (100 добровольцев без кожной патологии). Полученные результаты представлены в табл. 5.

Особенности встречаемости типов вышей нервной деятельности (ВНД) у больных с семейно-отягощенным и семейно-неотягощенным витилиго

Семейно- Семейно- добровольцы

Тип ВНД отягощенное вити- неотягощенное ви- (N=100)

лиго (N=56) тилиго (N=24) контрольная груп-

1 опытная группа 2 опытная группа па

Холерики 34 60,7 1 4,2 45 45,0

Флегматики 13 23,2 2 8,3 18 18,0

Меланхолики 9 16,1 21 87,5 32 32,0

Сангвиники - - - - 5 5,0

Данные табл.4, наглядно свидетельствуют, что встречаемость различных типов ВНД отличалась у больных с семейно-отягощенным (1 опытная группа) и семейно-неотягощенным (2 опытная группа) витилиго. Результаты обе-

их опытных групп отличались от таковых в группе контроля. При семейно-отягощенном витилиго резко преобладали холерики. Этот тип ВИД регистрировался достоверно в 14,5 раза чаще, чем при семейно-неотягощенном (60,7% против 4,2%) и в 1,4 раза чаще, чем в группе контроля (60,7% против 45%) (р<0,05). Встречаемость типа ВНД, соответствующей флегматикам, в 1 опытной группе соответствовала таковой в контрольной группе (23,2% и 18%)(р>0,05), но была достоверно в 2,8 раза больше, чем во 2 опытной группе (23,2% против 8,3%) (р<0,05).

В то же время, при семейно-неотягощенном витилиго преобладали меланхолики. Этот тип ВНД во 2 опытной группе встречался достоверно в 5,4 раза чаще, чем в 1 опытной группе (87,5% против 16,7%) и в 2,7 раза чаще, чем в группе контроля (87,5% против 32%). Существенно, что при семейно-неотягощенном витилиго по сравнению с контрольной группой достоверно в 10,7 раз реже встречались холерики (4,2% против 45%) и в 2,2 раза реже флегматики (8,3% против 18%).

Сангвиников среди больных витилиго не выявлено. Данные контрольной группы свидетельствуют, что их в популяции мало.

Оценка уровней тревоги >> больных витилиго с учетом типов ВНД. Уровень тревожности изучали с использованием теста-опросника Тейлора.

В табл. 6 представлены уровни тревожности у больных с витилиго с учетом типов ВНД.

Уровни тревожности у больных витилиго в зависимости от типа __нервной деятельности__

Уровни тревожности Холерики (N=35) Меланхолики (N=30) Флегматики (N=15)

Нормальный 15 42,9 - - 13 86,7

Повышенный 16 45,7 12 40,0 2 13,3

Высокий 4 11,4 18 60,0 - -

Данные табл. 5 указывают, что при витилиго наиболее тревожны меланхолики, у которых в 60% случаев выявлен высокий уровень тревожности и в 40% - повышенный. У холериков повышенный и нормальный уровни тревожности встречались практически одинаково часто (45,7% и 42,9%, соответственно). Высокий уровень регистрировался у единичных больных. Самыми спокойными были флегматики. Практически все они имели нормальный уровень тревожности (86,7%). Различий во встречаемости уровней тревоги у мужчин и женщин с учетом типов ВНД не выявлено (р>0,05).

Анализ данных по отдельным компонентам тревожности показал, что при витилиго у холериков преобладал социальный (60%) компонент тревожности, у меланхоликов - соматический (72%), а у флегматиков был в норме.

Особенности течения витилиго в зависимости от типов ВНД. Интересно отметить, что локализации очагов депигментации у больных с различными видами ВНД отличалась. У холериков депигментированные пятна преобладали в области выступающих костей таза, подмышечных впадин, на половых органах, лучезапястных суставах, локтях, предплечьях, у женщин -на груди. У меланхоликов пятна чаще локализовались на коже век, коже шеи, передней поверхности голеней, задней и боковых поверхностей бедер, коже лодыжек, локтевых ямок и коленей, а у флегматиков - на коже подбородка и на груди у женщин.

Очаги депигментации были разной формы: округло-овальной, неправильной, редко линейной. Проведена оценка площади очагов поражения у больных витилиго с различными типами ВНД (рис. 2).

Флегматики Холерики Меланхолики

Рис.2. Площадь очагов поражения у больных витилиго с учетом типов ВНД (см2).

Данные рис.2, наглядно свидетельствуют, что площади очагов поражения у больных витилиго с различными типами ВНД достоверно отличались (р<0,05). Наибольшая площадь зарегистрирована у меланхоликов (504±121 см2), наименьшая - у флегматиков (254±48 см2). Промежуточное положение занимали холерики (321+52 см2).

Изучены особенности течения витилиго в зависимости от типа ВНД больных (табл. 7).

Особенности течения витилиго в зависимости от типа ВИД больных

Холерики Меланхолики Флегматики

Типы течения (N=35) (N=30) 15)

Быстро прогрессирующее 20 57,1 И 36,7 1 6,7

Медленно текущее 10 28,6 8 26,7 4 26,7

Стабильное 3 8,6 9 30,0 5 33,3

Регрессирующее 2 5,7 2 6,6 5 33,3

Из табл. 6 видно, что быстро прогрессирующее течение витилиго чаще встречалось у холериков и меланхоликов, причем у первых достоверно в 1,5 раза чаще (57,1% против 36,7%) (р<0,05). Медленно текущее течение наблюдалось одинаково часто у холериков (28,6%), меланхоликов (26,7%) и флегматиков (26,3%). Стабильно сохраняющиеся без динамики очаги наблюдались у 1 трети меланхоликов (30%) и холериков (33,3%). Доброкачественное течение процесса с регрессом очагов наиболее часто регистрировалось у флегматиков (33,3%)

Оценка диагностической значимости ИК-спектроскопии при витилиго. Метод ИК-спектроскопии использован для решения различных задач: диагностики заболевания в зависимости от семейного анамнеза, ранней диагностики локализованных форм болезни, доклинической диагностики латентного витилиго и оценки эффективности лечения заболевания. С этой целью проведено изучение спектроскопической картины биосубстратов у 80 больных витилиго (опытная группа) и 30 здоровых лиц (контрольная группа). Исследованию подверглись волосы и плазма крови.

Сопоставление спектров волос 80 больных витилиго со спектрами волос здоровых добровольцев позволило выявить ряд отличий. Для витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, были характерны:

• отсутствие следов слабой полосы на высокочастотном крыле полосы при 3340 и 3830 см"1

• сильно увеличивалась интенсивности пика 2910 см'1

• в области частот 1100 - 1800 см"1 проявлялись три узких и интенсивных полосы при 1260, 1340 и 1640 см"1. Смешение утах полосы 3300 см"1 в низкочастотную сторону свидетельствует об изменении соотношения валентных колебаний ОН- и ЫН- и групп.

Обнаружено, что спектроскопическая картина волос пациентов с се-мейно-неотягощенным и семейно-отягощенным наследственным анамнезом была идентичной.

В то же время при исследовании плазмы крови больных витилиго с се-мейно-отягощенным (56) и семейно-неотягощенным (24) анамнезом в сравнении с группой контроля (30) были выявлены существенные отличия.

При семейно-отягощенном витилиго:

• в спектрах плазмы крови происходит увеличение ширины широкой полосы, проявляющиеся в области частот 3600 - 2800 см"1

• изменяется соотношение интенсивности дуплетной полосы 1640 и 1520 см"1

• происходит перераспределение интенсивности слабой дуплетной полосы 1270 и 1220 см"1

• возникает изменение полос в интервале частот 1200-900 см"1. Смешение утах полосы 3300 см"1 в низкочастотную сторону свидетельствует об уменьшении содержания валентных колебаний ОН-групп, возрастание колебания СН- группы.

При семейно-неотягощенном витилиго:

• существенные изменения наблюдаются для полос, лежащих в области частот 1800-900 см"1

• происходит перераспределение соотношение интенсивностей дублетной полосы 1650 и 1540 см"1 с увеличением интенсивности полосы 1540 см"1

• наблюдается также изменения форм и интенсивности слабых полос, проявляющихся в области частот 1440-900 см"1.

• уменьшается соотношение интенсивности между полосами 3285 и 2930 см"1 и наблюдается смещение утах полосы ОН - групп на 60 см"1 в низкочастотную сторону. Широкая полоса ОН - групп увеличивается Полученные данные свидетельствуют, что особенности ИК-спектров

волос больных витилиго является маркерами данного заболевания. А исследование ИК-спектров плазмы крови позволяют дифференцировать се-мейно-отягощенное витилиго от семейно- неотягощенного.

Значение ИК-спектроскопии в диагностике латентных и семейных случаев заболевания. Методом ИК-спектроскопии были обследованы родственники больных витилиго первой степени родства (12 человек) и второй степени родства (12). Существенно, что в обеих группах у больных высыпания на коже отсутствовали, а по данным анамнеза эпизодов депигментации кожи не было. Методом ИК-спектроскопии исследована плазма крови. Пики, характерные для больных витилиго, выявлены у 3-х родственников первой степени родства и у 2-х - второй. Через 6 месяцев после выявления спектроскопических маркеров у одного родственника первой группы появились первые классические клинические признаки витилиго. Полученные данные свидетельствуют, что обнаружение маркера витилиго методом ИК-спектроскопии может служить диагностическим критерием ранней, доклинической диагностики витилиго. Иными словами появилась возможность выявлять «латентное витилиго» и проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития витилиго.

Совершенствование лечения витилиго с учетом типов нервной деятельности. Лечение больных витилиго проводилось двумя методами: традиционная терапия + психовегетативныя коррекция (опытная группа) и только традиционная терапия (группа сравнения) (рис.3).

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ХОЛЕРИКИ ФЛЕГМАТИКИ МЕЛАНХОЛИКИ ]

ВАЛЕРИАНА 1 КУРС ВАГОСТАБИЛ 1 КУРСА ПУСТЫРНИК 1 КУРС ПЕРСЕН 2 КУРСА

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА 21 ДЕНЬ, ПЕРЕРЫВ МЕЖДУ КУРСАМИ 1МЕС.

ЭКСТРАКТ ЭЛЕУТЕРОКОККА №3 НАСТОЙКА ЖЕНЬШЕНЯ №3

КУРСЫ ЧЕРЕДУЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА 21 ДЕНЬ ПЕРЕРЫВ МЕЖДУ КУРСАМИ 1МЕС

ПРЕПАРАТОВ И СТИМУЛИРУЮЩИХ АДАПТОГВНОВ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК

ЭКСТРАКТ ЭЛЕУТЕРОКОККА ИЛИ НАСТОЙКА ЖЕНЬШЕНЯ УТРОМ И В ОБЕД ВАГОСТАБИЛ НА НОЧЬ

VДЛИТСЛЬНОСТЪ КУРСА 21 ДЕНЬ ПЕРЕРЫВ МЕЖДУ КУРСАМИ 1 Н. „

ФУРОКУМАРИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСОРА-ЛЕН, УЛЬТРАМЕЛАДИНИН, АММИФУРИН) С УФ-ОБЛУЧЕНИЕМ ЧЕРЕЗ ЧАС

ИОНОФОРЕЗ С 3% СУЛЬФАТОМ ЦИНКА ИЛИ МЕДИ

\flTIX - ГЕЛЬ на ночь

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА 21 ДЕНЬ, ПЕРЕРЫВ МЕЖДУ КУРСАМИ 1 МЕС

Рис. 3. Тактика лечения больных витилиго

Традиционная терапия (группа сравнения) включала общую терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний и наружное лечение, включающее чередование через день процедур назначения фурокумариновых препаратов (псорален, ультрамеладинин, аммифурин) с последующим УФО-облучением через час и ионофореза 3% раствора сульфата меди или цинка на очаги поражения. На ночь в депигментированные участки втирали У1Т1Х-гель. Продолжительность курса составляла 21 день. Перерыв между курсами - 1 мес. Число курсов №6.

Больным опытной группы на фоне традиционной терапии общая терапия дополнялась средствами, направленными на психовегетативную коррекцию. Выбор препаратов осуществлялся дифференцированно с учетом типов нервной деятельности. Холерики получали седативные препараты (валериана №1, вагостабил №2, персен №2, пустырник №1) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Флегматикам назначали стимулирующие адаптогены (экстракт элеутерококка №3 и настойку женьшеня №3) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Меланхоликам назначали комбинацию в течение дня стимулирующих адаптогенов и седативных препаратов на ночь (экстракт элеутерококка или настойку женьшеня утром и в обед и вагостабил на ночь;) с той же продолжительностью и кратностью курсов, что при других типах нервной деятельности.

Результаты лечения представлены в табл. 8.

Эффективность лечения больных витилиго с учетом типов нервной деятельности больных

Группы больных Выздоровление Значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение

с учетом вида лечения Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

Традиционная терапия (N=45) 12 26,6 18 40 11 24.4 4 9,0

Семейно-отягощенное витилиго (N=31) 4 12,9 14 45,2 9 29,0 4 12,9

Семейно-неотягощениое витилиго (N=14) 8 57,1 4 28,6 2 14,3

Традиционная терапия + 19 54,3 11 31,4 4 11,4 1 2,9

психовегетативная коррекция (N=35)

Семейно-отягощенное витилиго (N=25) 12 48,0 9 36,0 3 12,0 1 4

Семейно- неотягощенное витилиго№=10) 7 70,0 2 20,0 1 10,0

ВСЕГО (N=80) 31 38,7 29 36,3 15 18,7 5 6,3

Семейно-отягощенное витилиго (N=56) 16 28,6 23 41,1 12 21,4 5 8,9

Семейно-неотягощенное витилиго (N=24) 15 62,5 6 25,0 3 12,5

Данные табл. 7 наглядно свидетельствуют, что в целом по группе выздоровление (38,7%) и значительное улучшение (36,3%) наступило у большей части больных. Общий терапевтический эффект, оцениваемый по сумме больных с выздоровлением и значительным улучшением, составил 75%. В случаях семейно-отягощенного витилиго выздоровление наступало достоверно в 2,2 раза реже (28,6% против 62,5%) (р<0,05), а значительное улучшение - в 1,6 раза чаще (41,1% против 25%) (р<0,05). Общий терапевтический эффект при семейно-неотягощенном витилиго был достоверно в 1,3 выше, чем при семейно-отягощенном (87,5% против 69,7%) (р<0,05).

Далее проведено сравнение эффективности терапии с учетом использования традиционной терапии (контрольная группа) и при ее сочетании с психовегетативными средствами (опытная группа). Установлено, что в опытной группе полная репигментация очагов витилиго наступала достоверно в 2 раза чаще, чем в сравнительной (54,3% против 26,6%) (р<0,05). Значительное улучшение наблюдалось достоверно в 1,3 раза чаще (40% против 31,4%)

(р<0,05). Общий терапевтический эффект был достоверно в 1,3 раза выше (85,7% против 66,6%) (р<0,05).

Выявлены существенные различия при сравнении эффективности терапии в сравнительной и опытной группах с учетом наличия семейной отяго-щенности и ее отсутствия. В опытной группе по сравнению со сравнительной семейно-неотягощенное витилиго полностью разрешалось в 1,2 раза чаще (70% против 57,1%) (р<0,05). Значительное улучшение наступало практически одинаково часто (20% и 28,6%). Общий терапевтический эффект был высоким в обеих группах и практически не различался (90% и 85,7%). Совершенно другая ситуация зарегистрирована при семейно-отягощенном витилиго. Полная репигментация очагов поражения в опытной группе по сравнению со сравнительной регистрировалась достоверно в 3,7 раза чаще (48% против 12,9%) (р<0,05). Значительное улучшение наблюдалось в 1,3 раза реже (36% против 45,2%). Общий терапевтический эффект был в 1,4 раза выше (84% против 58,1%).

ИК-спектроскопия как объективный критерий оценки эффективности терапии. Для определения диагностической значимости ИК-спектроскопии и выяснения ее роли как объективного критерия оценки эффективности терапии витилиго проведен спектроскопический мониторинг после лечения 31 больному. Для этой цели отобраны только больные со 100% репигментацией очагов витилиго. В выборку включено 16 пациентов с се-мейно-отягощенным витилиго и 15 - с семейно-неотягощенным. Результаты исследования представлены в табл. 9.

Эффективность лечения витилиго по результатам ИК-спектроскопии

Сроки сохранения спектроскопических изменений в плазме Семейно-отягощенное витилиго (N=16) Семейно-неотягощенное витилиго(К=15) ВСЕГО

1 месяц 16 15 31

2 месяца 16 8 24

3 месяца 16 3 19

4 месяца 16 - 16

Не достигли нормального значения 2 - 2

Данные табл.9 наглядно свидетельствуют, что у больных с семейно-неотягощенным витилиго при 100% репигментации очагов поражения нормализация спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови наступала значительно раньше, чем у больных семейно-отягощенным витилиго. В первом случае они достигали нормы к концу третьего месяца диспансерного наблюдения и сохранялись на этом уровне в течение 6-месячного контроля.

Иная спектроскопическая картина выявлена у больных с семейно-отягощенным витилиго. У них только через пять месяцев у 10 (62,5%) больных из 16 спектроскопические маркеры витилиго в сыворотке крови достигли нормы и еще у 4 - через 6 месяцев. У 2 больных они не нормализовались и, что существенно, именно у этих пациентов через 6 месяцев наступил рецидив заболевания.

Полученные данные имеют важное прогностическое значение. Отсутствие нормализации спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови указывает на необходимость проведения противорецидивной терапии. При этом особое внимание следует обращать на больных с семейно-отягощенным витилиго. Данный контингент должен длительное время находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога.

1. В Таджикистане резко преобладают больные с наследственной предрасположенностью к витилиго. Их регистрируется в 2,3 раза больше, чем при отсутствии таковой (70% против 30%). При семейно-отягощенном анамнезе витилиго протекает значительно тяжелее. Оно регистрируется в возрасте до 35 лет. Достоверно в 3,6 раза преобладает нестабильное течение процесса, в 1,8 раза - прогрессирующее, в 1,3 раза - распространенные формы, среди которых вульгарное витилиго составляет 96%. Структуру локализованного витилиго составляют преимущественно редкие формы заболевания. При семейно-неотягощенном витилиго сопутствующие заболевания регистрируются в 2,5 раза чаще (9,5±3,8 против 3,8±1,2), что обусловлено возрастом пациентов (старше 35 лет).

2. Встречаемость при витилиго различных типов высшей нервной деятельности отличалась как при сравнении больных с семейно-отягощенным и се-мейно-неотягощенньм анамнезом, так и с добровольцами. При семейно-отягощенном витилиго по сравнению с контрольной группой достоверно в 1,4 раза преобладали холерики (60,7% против 45%), в 2 раза реже регистрировались меланхолики (16,1% против 32%) и одинаково часто флегматики (23,2% и 18%). При семейно-неотягощенном витилиго достоверно в 2,7 раза преобладали меланхолики (87,5% против 32%), 10,7 раз реже встречались холерики (4,2% против 45%) и в 2,2 раза реже флегматики (8,3% против 18%).

3. Оценка уровней тревоги у больных витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности показала, что у меланхоликов регистрируются высокий (60%) и повышенный (40%) уровни тревожности, у холериков - повышенный (45,7%) и нормальный (42,9%), а у флегматиков - нормальный

(86,7%), с преобладанием соответственно соматического (72%), социального (60%) компонентов тревожности. Течение витилиго зависело от типов высшей нервной деятельности. Площадь очагов поражения была достоверно наибольшей у меланхоликов (504±121 см2), наименьшей - у флегматиков (254±48 см2). Промежуточное положение занимали холерики (321±52 см2). Быстро прогрессирующее течение чаще встречалось у холериков и меланхоликов (57,1% и 36,7%, соответственно), доброкачественное с регрессом очагов - у флегматиков (33,3%).

4. ИК-спектроскопия является объективным методом диагностики витилиго. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику витилиго с другими дерматозами, определять варианты заболевания с наследственной предрасположенностью, осуществлять раннюю диагностику локализованных форм и доклиническую диагностику латентного витилиго.

5. Высокий терапевтический эффект в лечении витилиго достигнут при включении в комплексную терапию препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов нервной деятельности. При таком общий терапевтический эффект был достоверно в 1,3 раза выше (85,7% против 66,6%) (р<0,05). При лечении семейно-неотягощенного витилиго эффект был высоким в обеих группах и практически не различался (90% и 85,7%), а при семейно-отягощенном витилиго - достоверно в 1,4 раза выше (84% против 58,1%) при наступлении полной репигментации очагов достоверно в 3,7 раза чаще (48% против 12,9%) (р<0,05). ИК-спектроскопия является объективным критерием оценки эффективности лечения витилиго. При полной репигментации очагов при семейно-неотягощенном анамнезе нормализация спектроскопических маркеров заболевания в сыворотке крови наступает к концу третьего месяца, при семейно-отягощенном - только у 2/3 и к концу пятого месяца. При отсутствии нормализации возникает рецидив заболевания.

1. Учитывая частую соматическую отягощенность больных витилиго сопутствующими заболеваниями, их необходимо тщательно обследовать у смежных специалистов и проводить санацию очагов хронической инфекции.

2. Если в практической деятельности врач не может использовать адаптированный опросник Г.Айзенка, то выбор психовегетативной коррекции основывается на данных анамнеза. При наличии наследственной предрасположенности к витилиго предпочтение следует отдавать седативным пре-

паратам, при ее отсутствии - комбинации седативных препаратов и стимулирующих адаптогенов в течение суток.

3. При лечении больных витилиго следует учитывать тип нервной деятельности пациента и данные анамнеза (семейно-отягощенное и семейно- не-отягощенное заболевание).

4. Метод ИК-спектроскопии дает возможность выявлять «латентное витилиго» и проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития заболевания.

5. При лечении холериков следует назначить седативные препараты (валериана, вагостабил, персен, пустырник) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Флегматикам - стимулирующие адаптогены (экстракт элеутерококка и настойку женьшеня) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Меланхоликам - комбинацию в течение дня стимулирующих адаптогенов и седативных препаратов на ночь (экстракт элеутерококка или настойку женьшеня утром и в обед и вагостабил на ночь;) с той же продолжительностью и кратностью курсов, что при других типах нервной деятельности.

6. При разработке комплекса профилактических мероприятий при витилиго особое внимание следует уделять больным с семейно-отягощенным анамнезом.

7. Противорецидивное лечение больным витилиго обязательно следует назначать с сохраняющимися в сыворотке крови спектроскопическими маркерами витилиго в течение 5 месяце и более.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения витилиго с учетом типа нервной системы // Здравоохранение Таджикистана. 2010. №4. С. 54-58. (соавт.: Зоиров П.Т.).

2. Спектральный анализ волос, ногтей, плазмы крови у больных витилиго // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием: Современные аспекты общественного здравоохранения. Душанбе, 2007. С. 202-204 (соавт.: Мухидинова Г.М.).

3. Инфракрасная спектроскопия в дерматологии // Материалы науч. -практ. конф.: Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. Ташкент, 2006. С. 192 (соавт.: Зоиров П.Т., Шукуров Т.Ш., Дадабаев Р.Д., Мухидинова Г.М.).

4. Применение ИК -спектроскопии в диагностике локализованных форм витилиго.// Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ : Современ-

ная медицина и качество жизни пациента. Душанбе 2006г. С. 186-187 (соавт.: Шукуров Т.Ш., Нуралиев Х.Х.).

5. Применение тимоцина при лечении витилиго// Материалы годичной науч. - практ. конф. ТГМУ: Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения. Душанбе, 2009. С. 181-182(соавт.: Мухидинова Г.М., Зоирова

6. Особенности клинического течения витилиго в зависимости от типа ВНД // Материалы 58-й годичной научно-практической конф. ТГМУ: Внедрение достижений современной науки в медицину. Душанбе, 2010. С. 336337.

7. Лечение витилиго с учетом типа нервной системы// Здравоохранение Таджикистана. 2011. №2. С. 54-58. (соавт.: Зоиров П.Т.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Способ определения площади поражения кожи при витилиго Рац. предложение № 3216/Р-433..2009 (соавт.: Зоиров П.Т., Дадабаев Р.Д.).

2. Оценка эффективности лечения витилиго способом определения площади депигментной кожи Рац. предложение № № 3217/Р-434. 2009. (соавт.: Зоиров П.Т., Дадабаев Р.Д.).

Сино Иброхими Собир Хусусиятхои чараени клиники ва табобати барас вобаста аз типи системам асаб Рисолаи номзадй 14.01.10-беморихои пуст ва зухравй

Барас яке аз чиддитарин масъалах,ои фанни дерматология ба ^исоб меравад, ки побили таваччухд олимон к,арор гирифтааст.

Барои интихоби табобати муфид пеш аз х,ама муайян кардани типи системаи асаб бамаврид аст. Табибон аксар вак;т барои интихоби дуру-сти ташхиси клиникй ба душворих,о рубару мешаванд, махсусан вакте, ки протсеси патологии пуст махдуд бошад ва беморй гайритабий сурат гирад. Дар ин мавридх,о аз усули ИК-спектроскопия истифода бурдан тавсия дода мешавад. Ин усул инчунин имкон медихдд, ки барас дар зинаи токлиникй муайян карда шавад, барои бах,одщии бех,будии табо-бат ва пешгирии авч;гирии беморй низ тавсия дода мешавад.

Бо таври клиникй ва параклиникй самаранокии истифодаи мавод-хои дорувори вобаста аз типи системаи асаби беморони барас исбот шу-дааст.

Сах,ифа-105; расм-8; чадвал-14; руйхати адабиётх,о-180, аз он чумла бо забони хоричи-81.

Sino Ibrohimi Sobir Particularity of the clinical features of vitiligo due to types of temperamentsCandidate dissertation 14.01.10- skin and venereal diseases

Vitiligo is one of the actual problems of dermatology. In this study, we have shown that knowledge about types of nervous system and determine of them is very important for choose a correct line of therapy. For determine of types of nervous system questioners can help. The differential diagnostic of vitiligo is sometimes not possible, especially when diseases is local and atypical. From our study, we would conclude that infrared spectroscopy can help to put diagnosis in cases of atypical, local and preclinical diagnostic of latent vitiligo. We use this method also for estimation of effectiveness of treatment of patients, suffering from vitiligo. Clinic- paraclinic methods showed the effectiveness of using of medicines due to nervous system is more effectiveness.

P.-106; pict.- 8; tabl.-14; ЫЫ.-180,81 of them are in foreign language.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 24.05.2011г. формат 60/84 V Бумага офсетная 70'/м". Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ №

Оглавление диссертации Сино, Иброхими Собир :: 2011 :: Душанбе

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о витилиго.

1.2Инфракрасная спектроскопия в медицине.

1 .ЗПонятие о типах высшей нервной деятельности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Определение типа нервной системы.

2.2.2 Определение площади депигментированной кожи.

2.2.3 Дерматологический индекс качества жизни.

2.2.4 Спектроскопическое исследование биосубстратов.

2.3 Лечение больных витилиго.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВИТИЛИГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА И ТИПА ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ

ГЛАВА 4. ИК-СПЕКТРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ВИТИЛИГО

4.1 Возможности метода ИК-спектроскопии в диагностике витилиго» в зависимости от семейного анамнеза.

4.2 Возможности ИК-спектроскопического исследования в диагностике локализованных форм болезни.

4.3 Значение использования ИК-спектроскопии в диагностике латентных и семейных случаев заболевания.

4.4 Значение использования ИК-спектроскопии в оценке эффективности лечения витилиго.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВИТИЛИГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПОВ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

5.1 Эффективность курсового лечения больных в зависимости от типа высшей нервной деятельности.

5.2 Эффективность курсового лечения больных витилиго традиционным методом.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Сино, Иброхими Собир, автореферат

Витилиго - невоспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением депигментированных пятен на коже и обесцвеченных волос и упорным, в большинстве случаев прогрессирующим хроническим течением. Этим заболеванием страдают 1-3% населения Земли (Вайсов А.Ш., 1998: Волнухин В.А., 2005: Кошевенко Ю.Н., 2002: Cho Н.К. [et al.], 2009: Jin М. P. [et al.], 2009). Больные с витилиго испытывают на себе пристальное внимание окружающих, становятся жертвами грубых замечаний, а витилиго, начавшееся в раннем детском возрасте, может повлечь за собой психологическую травму и отрицательно повлиять в дальнейшем на личностную самооценку ребенка (Абдуллаев М.И.,2005:Волошин Р.Н.,2006: Кошевенко Ю.Н.,2002: Angrisani R.M. [et al.], 2009: Mofty M. E. [et al.], 2010).

Причина возникновения витилиго до конца не выяснена. В развитии патологического процесса предполагается участие большого количества факторов: нейроэндокринных нарушений, наследственной предрасположенности, психической травмы, нарушений вегетативной нервной системы, аутоиммунных процессов (Алимханов К.Б., 1994: Арифов» С.С.,1994: Кошевенко Ю.Н., 2002: Abdel-Naser М.В., 1997: Stenberg А.Е. [et al.], 2007).

Очевидно, что в развитии заболевания большое значение имеет наследственная предрасположенность, так как согласно результатам различных исследований семейные случаи витилиго встречаются с частотой от 6 до 40%, а также описано развитие заболевания у монозиготных близнецов (Волошин Р.Н и соавт. 1993, Вайсов А.Ш., 1987: Aghaei S., 2008: Akrem J. [et al.], 2009: Alzolibani A., 2009).

Для уточнения механизмов нарушения меланогенеза и их роли в патогенезе витилиго большое значение имеет изучение экспрессии в коже различных меланоцитарных антигенов, позволяющее получить важную информацию о пролиферации, дифференцировке и функциональной активности меланоцитов в процессе развития и течения заболевания (Sravani P.V. [et al.]., 2009: DoluN. [et al.], 2005: Kishan К. [et al.], 2009).

Одним из современных методов диагностики патологических изменений в коже является иммуногистохимический метод. В ряде исследований показано, что одной из иммуногенных детерминант меланоцитов, к которым в крови больных витилиго обнаружены аутореактивные Т-лимфоциты, является Melan-A/MART1 (Прошутинская Д.В., 2006: Прошутинская Д.В., 2008:). Однако, данный метод отличается дороговизной, требует высококвалифицированных специалистов для проведения лабораторных исследований.

Вид локального статуса кожи при витилиго характерен, однако существуют большое число различных заболеваний, клиническая картина которых характеризуется расстройствами пигментации в виде более или менее выраженной депигментации (Кошевенко Ю.Н., 2002: Anderson M.G. [et al.],2008: Baysal V. [et al.], 2003). Поэтому иногда возникает необходимость правильной дифференциальной диагностики, что сделать не всегда просто (Беренбейна Б.А., 1989: Кошевенко Ю.Н., 2002: Miki Tanioka [et al.], 2009: Mario G.P: [et al.], 2010).

К заболеваниям, при которых на коже могут появляться депигментации, относятся вторичные гипомеланозы, остающиеся после разрешения тех или иных высыпаний (папулезных, бугорковых, гнойничковых, лихенизации, пятен, шелушений) при ряде воспалительных (псориаз, нейродермит, пиодермиты) и инфекционных (отрубевидный лишай, простой лишай, сифилис вторичный, лепра) дерматозов (Беренбейна Б.А., 1989: Кошевенко Ю.Н., 2002: Munshi A. [et al.], 2007: Al-Otaibi S.R. [et al.], 2009: Van D. [et al.], 2009).

Определенная сложность возникает у врачей при диагностике локализованных форм заболевания, особенно когда элементы на коже единичные и когда процесс располагается изолированно на придатках кожи (изолированная лейкотрихия, лейконихия, изолированное поражение слизистых оболочек (Беренбейна Б.А., 1989: Кошевенко Ю.Н., 2002: Spencer J.D. [et al.], 2008: Eves P.C. [et al.], 2008: Rafael F., 2009).

Из всех придатков кожи при витилиго чаще страдают волосы. Объективно отмечается их обесцвечивание (Беренбейна Б.А., 1989: Кошевенко Ю.Н., 2002). Это может происходить как на голове, так и на других волосистых участках кожного покрова (Кошевенко Ю.Н., 2002). Без специальных исследований трудно сказать, что это связано с витилиго. Обращает на себя внимание тот факт, когда в процесс вовлекаются только ресницы или брови. Исследователям интересно подтвердить или- опровергнуть витилиго в случае ранней седины на волосистой* части головы. Им приходиться достаточно долго наблюдать за пациентами и проводить дифференциальную диагностику заболевания (Беренбейна Б.А., 1989: Кошевенко Ю.Н., 2002). В этих случаях диагноз удается установить лишь на основании результатов гистологических исследований, которые трудоемкие и инвазивные. Гистологически обнаруживается отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина в меланоцитах (Кошевенко Ю.Н., 2002) . В связи с этим разработка методов ранней диагностики витилиго актуальна для дерматологии.

Существующие на сегодняшний день методы терапии витилиго являются мало эффективными или обладают выраженными побочными эффектами, что делает затруднительным их применение. Результаты лечения больных витилиго не удовлетворяет ни специалистов, ни пациентов. Ни одно из применяемых и используемых в настоящее время средств при лечении болезни не избавляет больных от витилигинозных пятен. Косметический дефект вызывает у больных витилиго психоэмоциональные расстройства. Провоцирующее действие оказывают также нервные стрессы, среди которых немалое место занимает неудачная терапия. Витилиго тесно связано, с психологическими расстройствами, которое препятствует адекватной реакции человека на свою болезнь, на отношение к ней окружающих, осложняют общение больного в окружающей социальной среде. Коррекция этой патологии является важным ключевым моментом в лечении больных витилиго.

Все вышесказанное определило необходимость исследования типов высшей нервной деятельности у больных и с учетом полученных результатов разработать курсовое лечение витилиго.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения витилиго у больных в Таджикистане.

2. Изучить у больных витилиго встречаемость различных типов высшей нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники).

3. Проанализировать уровни тревожности и особенности клинического течения витилиго у больных с различными типами высшей^ нервной деятельности.

Выявлены различия во встречаемости типов высшей нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники) у больных с семейноотягощенным и семейно-неотягощенным витилиго, с одной стороны, с добровольцами, с другой. Среди больных семейно-отягощенным витилиго около 2/3 составляют холерики и почти четверть - флегматики, а при семейно-неотягощенном витилиго практически все пациенты представлены меланхоликами.

Впервые изучены уровни тревожности у больных витилиго с учетом типов высшей; нервной деятельности: Наиболее высокая тревожность зарегистрирована у меланхоликов, второе место занимают холерики и: благополучны? флегматики. Установлена зависимость между типами; ВНД и тяжестью течения заболевания.

Разработан метод лечения витилиго, основанный на включении в комплексную терапию препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов высшей нервной деятельности (седативные средства для холериков, стимулирующие адаптогены для флегматиков, их сочетание для меланхоликов).

Впервые показано, что терапия, направленная на коррекцию психовегетативного статуса больных витилиго с учетом типов нервной деятельности (холерики^ флегматики, меланхолики) дает выраженный терапевтический эффект у больных с семейно-неотягощенным заболеванием.

Более тяжелое течение витилиго у больных с наследственной предрасположенностью обуславливает целесообразность совершенствования комплекса лечебных и профилактических мероприятий в данной группе. Значительная: соматическая отягощенность больных витилиго указывает на необходимость координации деятельности со смежными специалистами, а так же санацию очагов хронической инфекции.

I следует обращать на больных с семейно-отягощенным витилиго. Данный контингент должен длительное время находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. При семейно-отягощенном и семейно-неотягощенном витилиго регистрируются больные с различными типами высшей нервной деятельности', что требует дифференцированного подхода к выбору средств для психовегетативной коррекции.

3. У больных витилиго с различными типами высшей нервной деятельности уровни? тревоги неоднозначны. У меланхоликов регистрируются высокий (60%) и повышенный (40%) уровни тревожности, у холериков -повышенный (45,7%) и нормальный (42,9%), а у флегматиков - нормальный (86,7%). Тяжесть витилиго, оцениваемое по площади очагов поражения, их локализации, вариантам течения1 процесса, зависит от типов высшей нервной деятельности и наиболее неблагоприятно у меланхоликов и холериков.

4. Лечение витилиго, особенно с семейно-отягощенным анамнезом, должно проводиться, с учетом типов нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики) с включением препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса (седативные средства, стимулирующие адаптогены и их сочетание). Это способствует получению достоверно более выраженного терапевтического эффекта.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (20062010 гг.), на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов Республики Таджикистан «Зухра»-(2007-2010гг.), на конференциях физико-технического института им. С. Умарова АН Республики Таджикистан (2005-2009гг.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 удостоверений на рационализаторские предложения (Способ определения площади поражения кожи при витилиго. Рац. предложение № 3216/Р-433. 2009; Оценка эффективности лечения витилиго способом определения площади депигментной кожи. Рац. предложение № 3217/Р-434. 2009;)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 180 названий работ, из них 81 зарубежные авторы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 10 рисунками.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎